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Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Superdocteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Superdocteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Sous-titrage ST' 501 médecine narrative et qui ne souhaitent pas forcément entreprendre une formation universitaire. Comme toujours, si vous voulez m'aider, si vous appréciez mon travail, vous pouvez le faire très simplement en mettant pause directement et me mettant un avis de 5 étoiles ou un avis écrit sur Apple Podcast. Ça m'aide énormément pour référencer ce podcast et pour vous proposer demain des invités et du contenu toujours plus adapté à vos besoins. Est-ce que tu peux m'expliquer comment ça se passe, un de tes ateliers ? Oui, alors il y a une toute première partie théorique, mais très rapide, parce que j'aime bien plonger directement dans la pratique avec les participants, c'est comme ça qu'ils comprennent le mieux ce que ça fait la médecine narrative. Et donc, quand on plonge dans l'atelier, en première partie, on a une lecture attentive d'un support que j'apporte. C'est assez varié, ça peut être un roman autobiographique ou de la fiction, donc une autobiographie de médecin ou de patient, en général, les supports que j'apporte ont un lien avec le son. Ça peut aussi être de la poésie ou des BD. Il y a de plus en plus de BD qui parlent de maladies, de récits de patients. Et puis, ça peut être aussi des extraits de cinéma. Donc, il y a différents supports possibles, mais là, l'intérêt, c' tous porter notre attention sur ce qui est raconté dans cette œuvre. Donc, on en discute, puis ensuite, il y a une deuxième partie où j'invite les participants à écrire. Je leur donne une petite écriture et en général, ils ont peu de temps pour écrire. Ils ont 5 minutes ou 10 ou 15 minutes maximum. Ça permet de se plonger vraiment dans l'écriture sans trop réfléchir, d'avoir une écriture assez intuitive. Et là, en général, c'est des consignes qui peuvent être réflexives où je vais leur demander, par exemple, de raconter une situation où ils ont été mal à l'aise avec un patient ou une situation de silence avec un patient. Et puis, ça peut être des consignes d'écriture vraiment qui vont vers la fiction, où on a lu, par exemple, un texte de patient et je leur demande de poursuivre le texte en se mettant à la place de ce patient. Ou encore, ça peut être aussi des choses un peu humoristiques, décalées. Je peux leur demander de raconter une consultation qu'ils ont vécue, mais du point de vue d'un objet, de l'écran d'ordinateur par exemple. Voilà, en tout cas, il y a toujours un lien entre l'œuvre vue en première partie et cette écoute qui vient ensuite. Et en dernière partie, je leur propose de partager leurs écoutes. Donc là, c'est toujours volontaire, il n'y a pas d'obligation, mais en général, il y a vraiment un climat de confidentialité et bienveillant qui se met en place. Donc, les partages des écritures se font et là, c'est très riche parce qu'il y a des résonances entre les gens. Excellent. Donc, il y a une première phase de lecture, ensuite une phase d'écriture personnelle et éventuellement une phase de partage. Ça a l'air du coup hyper créatif. J'imagine qu'il y a plein de soignants qui ne sont pas du tout habitués à ce genre de choses. Est-ce qu'on peut se tromper ? Merci, très bonne question. Donc ça, je le dis dans ma partie théorique qu'il n'y a pas d'erreur possible. Et en général, je dis qu'une consigne d'écriture est faite pour être détournée. Voilà, donc parfois j'ai des hors-sujets. Souvent, les étudiants sont des gens qui ont été très scolaires. C'est aussi très libérateur de leur montrer que c'est OK. Fantastique. Comment tes confrères perçoivent ton activité, ton enseignement en médecine narrative ? Quelle est la vision que portent nos confrères sur cette discipline ? Alors, ça attire, ils sont curieux et je pense qu'on est de plus en plus les soignants d'aujourd'hui pour une approche centrée patient. Donc, souvent, ils ont envie de comprendre mieux comment ça se pratique et puis s'intéresser à l'histoire de vie des gens. Ça parle même beaucoup à mes confrères. Donc, c'est assez positif ? Oui, oui, oui, c'est plutôt positif. C'est juste la question de comment se former. Pour l'instant, il y a peu de diplômes ou de formations continues disponibles. Donc, souvent, ça reste une curiosité, mais derrière, il n'y a pas vraiment d'endroit où se former. Justement, est-ce que tu peux nous expliquer comment se former à la médecine narrative ? Est-ce que tu es au courant des différents DU qu'il y a déjà disponibles ? Oui, il y a le diplôme universitaire de Bordeaux qui est mené par Isabelle Gallichoux. Qui est de bonne qualité, je crois, oui. Oui, c'est ça. Ça fait trois ans qu'il existe. J'ai fait la première promo. Et oui, il y a vraiment des intervenants de très grande qualité et ça ouvre vraiment les champs sur plein de disciplines philosophiques, éthiques, historiques. Et il y a de la pratique aussi, des ateliers, une pédagogie aussi. Donc oui, c'est très riche. Donc, il y a celui de Bordeaux. Est-ce que tu sais s'il y en a d'autres ? Oui, il y a le certificat universitaire de Paris-Sergie qui existe depuis quelques années, je crois, depuis trois ans aussi, et qui est mené par Anne-Marie Petitjean où là, c'est plus de la pratique dans mon quoi on commence ? Est-ce qu'on peut lire des choses ? Est-ce qu'on peut voir des films, des documentaires dessus ? Oui, alors déjà ce que tu fais aujourd'hui Mathieu, merci parce que ça permet d'expliciter un peu ce que c'est avec un format simple. Il y a le livre de Rita Sharon « Principes et pratiques en médecine narrative, qui est un livre assez conséquent, mais qui décrit bien toutes les origines de la médecine narrative et les ateliers aussi en pratique. Il y en a deux, je crois, de Rita Sharon. Ça, c'est le premier, elle en a fait un deuxième. Non, c'est le deuxième que j'ai cité parce qu'il est plus clair et précis que le premier. C'est celui que j'ai lu qui m'a fasciné. C'est un gros bouquin. Oui. Plusieurs gros chapitres. Moi, ça m'a vraiment fasciné. Ça m'a vraiment mis le doigt dedans. C'est vraiment fascinant. En fait, c'est une discipline qui est à la limite de la philosophie. D'ailleurs, elle cite beaucoup la phénoménologie et l'intersubjectivité. C'est un livre qui peut paraître un peu technique, mais quand on outrepasse les termes un peu grandiloquents, philosophiques, on peut le lire très simplement et comprendre très facilement de quoi il s'agit. En tout cas, c'est l'impression que j'en ai eue. Oui, bien sûr. En tout cas, c'est sûr que c'est un premier pas.
Donc... Où ça ? Partagez ça. Oui. C'est via l'Université de B Bordeaux et c'est des ateliers en visio. Ok. Et qui sont disponibles gratuitement ? Oui, complètement. Fantastique. Tu pourras m'envoyer le lien que je le mette dans les notes de l'épisode ? Oui, oui, bien sûr. Ok. Donc, on a commencé à lire le bouquin de Rita Sharon, peut-être les confs de Madame Galichon, quel est son prénom, pardon ? Oui, c'est ça, Isabelle Galichon. Isabelle Galichon, est-ce qu'il y a d'autres choses ou déjà on est assez armé là-dessus ? Il y a d'autres choses dans ma tête, je ne sais pas encore, mais oui, j'ai créé une association avec un groupe de soignants, chercheurs, enseignants, étudiants. Et là, on organise un festival à Montpellier où on va parler de comment prendre soin de soi, des autres, notamment avec la médecine narrative, mais aussi communication non-violente, méditation. Et avec cette association, on aimerait proposer les dimanches soirs des ateliers en ligne où on va proposer ces pratiques-là. C'est dédié aux étudiants en santé. Pour le coup, on a vraiment envie d'aller vers les plus jeunes. Et ce sera gratuit aussi. Excellent. Et donc, c'est Icairos, ton association. C'est ça. OK. J'espère que cet épisode t'a plu. Si c'est le cas, pense à t'abonner pour ne rater aucun épisode. Si tu veux me laisser une note de 5 étoiles sur ton application, ça m'aiderait aussi beaucoup. Tu peux également rejoindre la newsletter afin de recevoir une fois par mois un mail dans lequel je te transmets plein de contenus pour la médecine générale. Enfin, tu peux participer financièrement sur la cagnotte Tipeee. Toutes les ressources sont dans les notes de cet épisode. A bientôt !
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Néonate, la chaîne de podcast dédiée à la néonatologie. Notre podcast aujourd'hui est dédié à l'allaitement, le point de vue des soignants. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Mme Isabelle Petit, infirmière puricultrice depuis 33 ans et consultante en lactation depuis 19 ans dans le service de néonatologie de Valenciennes. Isabelle, bonjour. Bonjour Bénédicte. Alors d'abord Isabelle, toutes les mamans n'ont pas le projet initial d'allaiter leur bébé. Quel est votre rôle dans l'éclairage des mamans sur l'allaitement ? En tant que professionnelle qui connaît les besoins spécifiques des bébés nés avant terme, nous avons pour mission de donner aux parents la possibilité de faire un choix éclairé, c'est-à-dire de leur permettre de prendre leurs décisions en toute connaissance de cause. Et donc cela demande de leur apporter des informations les plus précises possibles, ainsi que de pouvoir répondre à toutes les questions que les parents peuvent se poser. Donc, il y a différents points que l'on va aborder. Cela concerne d'abord le fait que donner son nez ne signifie pas nécessairement donner le sein. Ça peut être complètement indépendant. Les mamans peuvent décider d'exprimer leur neit. Les soignants sont là pour les aider à le faire avec des techniques tout à fait précises. Le lait maternel sera alors donné au bébé prématuré par différents moyens en fonction de ce qui lui conviendra le mieux à un moment donné. Ensuite, le lait maternel, et beaucoup ne le savent pas, est le seul aliment qui peut être toléré par un organisme qui est trop immature pour tolérer des protéines non humaines. On apprend souvent aux parents que le lait des mères, à la différence du lait industriel, apporte des protéines humaines, alors que le lait industriel, lui, est du lait de vache modifié qui apporte donc des protéines non humaines. De plus, le lait maternel va à la fois nourrir ce bébé et lui apporter tous les éléments dont il a besoin de façon vraiment très très adaptée et aussi le protéger de maladies qui touchent le plus souvent les bébés fragiles. D'ailleurs, certains bébés ne pourront recevoir d'autres laits que du lait maternel, et ce, en fonction de leur poids, en fonction de leurs termes. Et ce qu'il est important d'expliquer aux mamans pour qu'elles fassent absolument un choix éclairé, c'est que si le bébé ne reçoit pas le lait de sa propre maman, ce sera celui d'autres mamans. Et c'est ça le lait de l'actarium. Le lait de l'actarium, c'est du lait maternel pasteurisé, issu de dons de lait d'autres mamans qui ne sont pas forcément celui de sa propre mère à lui. Enfin, je dirais que ce qui est important aussi de dire aux mamans, c'est que donner son lait ne l'engage pas à une durée prédéterminée, puisque nous allons bien évidemment l'encourager à ce que son bébé reçoive le plus longtemps possible son lait, mais aussi tant qu'elle le souhaite, car nous nous engageons à l'accompagner dans son projet à elle. Et donc, certaines mamans vont exprimer leur lait juste quelques jours et puis d'autres vont le faire plusieurs mois. Mais il est vrai que dans notre expérience, en discutant ces informations avec les parents, beaucoup de mamans finalement décident dident d'exprimer leur lait pour leur bébé. Et quelle que soit la durée pendant laquelle elles vont le faire, elles sont toujours très fières de faire ce geste pour lui, même si c'est au prix, parfois, d'un certain travail ou de gros efforts. Mais parce qu'elles sont les seules à pouvoir apporter un aliment aussi adapté à leur propre bébé, mais aussi qui a un rôle protecteur. Elles vont retrouver cette place unique et leur rôle de maman. Alors quand il y a un projet d'allaitement, est-on sûr que celui-ci soit réalisable ? En France, les mères qui veulent allaiter, elles ont besoin de beaucoup de soutien et il n'est pas toujours facile de trouver ce soutien. Donc on ne peut pas garantir de façon absolue le succès d'un projet d'allaitement, mais par contre on peut mettre toutes ces chances de son côté avec des informations précises et pratiques dont l'efficacité a été montrée par de nombreuses études et en particulier aujourd'hui on sait que la raison majeure pour laquelle les mamans d'enfants prématurés pourront réaliser leur projet d'allaitement exclusif au sein à la sortie d'un service de néonatalogie, c'est la quantité de données faibles qu'elles peuvent produire au moment où l'enfant est capable de se nourrir de façon autonome et cela pour les mamans c'est extrêmement frustrant. Donc ce qui est vraiment très très important c'est l'initiation de la lactation qui doit être absolument optimale puis ensuite de l'entretien de cette lactation pour qu'elle puisse être suffisamment abondante au fil du temps jusqu'à la fin du séjour du bébé en neonatalogie. Vous l'avez un petit peu abordé dans un contexte de prématurité. Alors le projet est réalisable, mis en place. Quelles sont les grandes étapes d'initiation et d'entretien de lactation ? Alors je l'ai dit, l'initiation est absolument capitale. Etiation de la lactation répond à des règles bien précises pour ce qui est du démarrage. En fait, le corps a besoin de recevoir très très rapidement après la naissance des messages appropriés qui vont lui permettre de comprendre qu'il y a un bébé derrière qui a besoin de lait et donc de travailler en conséquence pour augmenter la lactation. Et donc c'est pour ça que très rapidement après la naissance, il est très important que les seins commencent à être drainés, c'est-à-dire vider de leur colostrum. Puis ensuite, de façon très fréquente, un petit peu comme le ferait un bébé à terme en bonne santé, qui a libre accès aux seins et qui ferait très performant. C'est-à-dire que le sein a besoin de stimulation, mais aussi de drainage. Et alors, si on part un peu plus concrètement, comment cela se passe-t-il ? Eh bien donc, la maman va avoir besoin d'initier sa lactation, de travailler sur cette lactation, par des techniques qui sont à la fois l'expression manuelle et le tire-lait qu'on va lui transmettre. Et puis, en parallèle, elle va donner à son bébé les moyens de développer ses compétences au sein, et aussi le plus précocement possible dans la mesure où l'enfant va lui montrer des signes et bien sûr qu'il est stable. Et donc l'idée qu'il faille attendre un certain terme, on entend encore trop souvent la notion de 34 semaines, c'est une idée qui est totalement fausse et qui est basée sur des études avec un biberon. Donc c'est vrai que concrètement, c'est un parcours un petit peu plus compliqué pour un enfant à 10 ans parce qu'il est long, parce qu'il demande de la patience et qu'on ne peut pas attendre d'un bébé qui est né prématurément, qu'il ait les mêmes compétences et la même endurance qu'un enfant à terme. Mais la clé du succès, c'est à la fois la précocité des premiers contacts avec le sein, mais aussi la fréquence. Et plus la maman va répondre aux toutes réunies signées par son bébé, plus il va avoir d'occasion d'entraîner et plus il va être efficace précocement.
Et c'est ce qui va permettre finalement à ce bébé de progresser dans sa prise de sein, de développer son schéma de tution et d'assurer petit à petit un transfert de lait de plus en plus important. Et il est bien évident que tout ça demande un accompagnement à la fois du bébé et de la maman de sorte d'optimiser cette progression dans le respect bien évidemment des capacités du bébé et de la maman, de sorte d'optimiser cette progression dans le respect, bien évidemment, des capacités du bébé. Et pour finir, Isabelle, est-ce que vous auriez un dernier conseil à transmettre à nos auditeurs ? Alors, je dirais que ce qui est primordial pour celles qui désirent allaiter, qui ont le projet d'allaiter, c'est de bien, bien mettre en place leur lactation. Si vous pouvez essayer d'être extrêmement rigoureuse les premiers jours, ça en vaut la peine, le jour comme la nuit. Et puis, je dirais, Merci beaucoup. questions. Je dirais à celles qui n'ont pas forcément des projets d'allaiter, osez vous donner l'opportunité de vivre cette aventure de l'allaitement qui vous fera peut-être changer d'avis sur ce sujet sur lequel vous ne vous seriez pas penchée si votre bébé tenait à terme parce que faire bon sur les c'est un cadeau précieux pour votre bébé vous êtes la seule à pouvoir le faire et lui donner un aliment aussi adapté à ses besoins spécifiques. Et c'est vrai qu'ainsi, vous lui donnez un maximum de chance d'entrer dans ce monde dans les meilleures conditions, alors que son corps et ses organes ne sont pas encore tout à fait prêts. Un grand merci Isabelle de nous avoir éclairé sur votre point de vue des soignants sur l'allaitement. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne La Minute Néonate, dédiée à la néonatologie et à la prématurité. Elle est disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous retrouvons très prochainement. Toutes les semaines, un nouvel épisode sera publié pour aborder une nouvelle thématique. Soyez au rendez-vous et à très bientôt !
Bonjour, dans cet épisode, nous allons traiter de la situation de départ d'Iscalieni. Dans cette écosse, Lucille sera le médecin et Dominique jouera le rôle d'infirmier. Voici l'énoncé. Vous êtes interne aux urgences, appelée au déchocage, auprès de madame Petitgros, 32 ans. Patiente migrante s'étant présentée aux urgences suite à un malaise. La patiente est asthénique et ne parle pas français. Vous comprenez cependant qu'elle est malade d'airain depuis l'enfance. Il y a des signes d'hypercalémie menaçante sur l'ECG. L'examen clinique est sans particularité. Notamment, l'hydratation semble normale. Une échographie abdominale en chambre, objectif 2 reins de 6 cm, sans autre anomalie. Le laboratoire vous appelle. La caliémie est à 8,2 millimoles par litre et la créatinine est à 1250 micromoles par litre. Vous devrez expliquer à l'infirmier qui vous accompagne quelle prise en charge vous allez réaliser. Vous ne devrez pas interroger la patiente. Bonjour, je suis Dominique, l'infirmier qui m'occupe de Mme Pettigrew qui vient pour un malaise. On a besoin d'un médecin. C'est la dame qui est là ? Tu as pu lui faire un ECG ? Oui, voilà l'ECG. Alors, merci. Donc, elle a des ondes T.8 de façon diffuse. Elle a surtout des QRS larges et je vois un bloc auriculo-ventriculaire aussi en plus. Donc, cette patiente a tous les signes d'une hypercalémie menaçante. Surtout, elle a en plus une biologie qui est en faveur avec une calémie à 8,2. Donc Dominique, cette patiente a un vrai risque de faire un arrêt cardiaque immédiat. C'est une urgence vitale immédiate. Je vais avoir besoin de toi pour scoper la patiente et lui poser une voie véneuse périphérique. Est-ce que tu vas pouvoir sortir du chariot d'urgence du gluconate de calcium ? Alors, tu peux prendre une ampoule de gluconate de calcium 10% et la passer en débit libre en 2 à 3 minutes dès que tu as posé la voie véneuse périphérique. Est-ce que tu peux aussi vérifier qu'il y a une autre ampoule de disponible ? Parce qu'il va peut-être falloir renouveler le gluconate de calcium si c'est inefficace. Donc on va refaire un électrocardiogramme pour vérifier si notre traitement est efficace. Ce traitement, sache qu'il sert juste à éviter les complications cardiaques, mais ce n'est pas le traitement de l'hypercalémie, ça ne fait pas baisser le potassium. Donc il va falloir en parallèle que tu puisses préparer une perfusion d'insuline glucose. Donc tu vas prendre 500 ml de glucose 10% du G10 et rajouter 10 unités d'insuline rapide dedans à faire sur environ 30 minutes. Est-ce que c'est clair ça pour toi ? Oui, donc 500 ml de glucosé à 10% avec 10 unités d'insuline rapide sur 30 minutes, c'est ça ? C'est ça, ça va faire rentrer le potassium dans les cellules. Après, le risque de ce traitement, c'est que ça induise des hypoglycémies, donc on va faire une glycémie avant et puis on en fera une aussi au bout de 30 minutes pour vérifier qu'elle ne fasse pas d'hypoglycémie. Une fois que tu auras fait tout ça, je te laisse faire au fur et à mesure, on va lui proposer un autre traitement pour baisser sa caliémie, puisqu'elle a quand même une hypercaliémie menaçante, à type de bêta-domimétique comme du salbutamol. Et on pourra discuter aussi de rajouter un traitement alcalinisant par bicarbonate de sodium. On verra ça dans un deuxième temps. Donc là, pour cette patiente, une fois que tu auras eu le temps de faire tout ça, on aura traité l'urgence vitale immédiate, on va vérifier que le CG s'est bien normalisé, et on va pouvoir compléter le suite de la prise en charge. Donc, au niveau de la biologie, est-ce que tu pourras compléter le bilan avec des pétages CG, compléter également le bilan par une numération et une coagulation parce qu'il est possible qu'on lui pose un cathéter central à cette patiente puisqu'elle va peut-être avoir besoin de dialyse. Elle a en effet une insuffisance rénale qui a l'air chronique puisqu'elle a des vrais petits reins sur l'échographie et donc il est possible qu'elle ait besoin de dialyse assez rapidement cette patiente. Je vais appeler le néphrologue pour proposer une dialyse en aiguë et on va organiser avec lui ou elle le transfert en soins intensifs néphrologiques. Je vais essayer également de faire comprendre à la patiente toutes ces informations, notamment le fait qu'on va sûrement la dialyser en aiguë et appeler un interprète. Et puis ça va me permettre aussi de récupérer les informations concernant ses traitements, ses allergies et son suivi antérieur. Maintenant qu'on a fait tout ça, je pense que quelques minutes sont passées. Est-ce que Dominique, tu peux refaire l'électrocardiogramme pour vérifier si ça s'est normalisé sous gluconate de calcium ? D'accord, je m'en occupe. Merci beaucoup Dominique. Voici quelques commentaires pour cette écosse puisque la patiente ne parlait pas français. En ce qui concerne le traitement, Lucille propose les bicarbonates dans un deuxième temps. Mais ils auraient pu être d'emblée utilisés puisque l'énoncé précise qu'il n'y a pas de surcharge hydrosodée. L'important dans les causes est de détailler tous les traitements possibles. Lucie l'explique bien à l'infirmier tous les enjeux des traitements, leur physiopathologie, ce qui vous permettra de cocher toutes les cases des items attendus. Enfin, elle vérifie bien la bonne compréhension de l'infirmier, ce qui est dans les attendus de la communication interprofessionnelle. Merci de nous avoir écoutés. Dans le prochain épisode, nous aborderons les œdèmes des membres inférieurs diffus et la prescription des diurétiques.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Le titre de notre podcast aujourd'hui traite de la clinique à la recherche, un parcours de rhumatologue. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Dr. Divi Kordek, rhumatologue à l'hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest, et directeur de l'unité Inserm UM 1227, lymphocyte B, auto-immunité et immunothérapie. Dr. Kordek, bonjour. Bonjour Alors, Docteur Kornek, vous avez effectué un double parcours, études de médecine et études de science. Comment avez-vous mené en parallèle ces projets de deux formations initiales ? Oui, tout à fait. Donc, j'ai entamé des études de médecine et pendant ma formation initiale, j'ai eu la chance de pouvoir valider un master 1 pendant les études de médecine, puis un Master 2 pendant l'internat, en prenant une année de césure. Donc ces deux premières étapes m'ont permis de découvrir le monde de la recherche en biologie et m'ont donné l'envie d'aller plus loin et de compléter une thèse de science après avoir terminé mon internat, donc pendant trois ans. Et j'ai terminé ma formation en sciences par une mobilité, donc un post-doc de deux ans aux Etats-Unis, qui m'a permis de mener des projets plus ambitieux dans ma thématique de recherche en biologie et pour pouvoir mener maintenant ces deux activités de concert. Alors c'est un beau parcours et vous avez donc aujourd'hui un double statut, le statut hospitalo-universitaire. Qu'est-ce qu'il vous permet au quotidien ? Le statut hospitalo-universitaire permet d'avoir un métier très varié avec des missions quotidiennes très différentes et donc pas de routine dans mon agenda. Ce statut donne également une grande liberté dans l'organisation de notre travail, notamment de notre temps de travail. L'encadrement d'étudiants est une dimension vraiment importante de ces missions et permet de rester au quotidien proche des étudiants et des médecins en formation. Le statut de médecin-chercheur permet de mener des projets de recherche depuis leur conception, qui sont les étapes les plus créatives de la recherche, pour générer des hypothèses, puis concevoir des projets de recherche et obtenir des financements. Et ce statut permet également, donc le statut de médecin-chercheur, de travailler en collaboration avec d'autres équipes, localement, en France, mais également dans le monde. Alors aujourd'hui, comment est-ce que ces deux activités de cliniciens et de chercheurs s'enrichissent, se complètent mutuellement et peut-être même permettent de progresser ? Oui, ce sont effectivement deux activités très complémentaires. Le fait d'être médecin, de diagnostiquer des maladies, de prescrire des traitements et de suivre les patients, permet de se poser des questions qui comptent vraiment pour le quotidien des personnes touchées par les maladies auxquelles on s'intéresse. Et donc, c'est ce qu'on appelle la recherche translationnelle qui part du médecin, qui va au laboratoire. Ce qu'on découvre au laboratoire, on peut le mettre en œuvre dans des essais cliniques, par exemple, pour tester des hypothèses. Les échantillons qu'on obtient dans des cohortes ou au cours d'essais cliniques permettent à nouveau de faire des expériences au laboratoire. Donc c'est une sorte de mécanisme circulaire et très complémentaire et qui permet de définir et de concevoir des projets de recherche ambitieux et qui vraiment portent sur des problématiques importantes pour les patients. Et à l'inverse, ça permet également d'enrichir son expérience de clinicien. Merci beaucoup pour tous ces détails. Pour finir, Dr Cornet, est-ce que vous auriez un dernier message à à destination de nos jeunes collègues, étudiants ou jeunes médecins. Je les encourage tous à venir découvrir le monde de la recherche pendant les études de médecine à travers un Master 1 par exemple, voire un Master 2. Et puis pendant l'internat, ne pas hésiter à se rapprocher des unités de recherche attachées aux équipes de rhumatologie des CHU dans lesquelles ils sont formés pour pouvoir découvrir ce monde fascinant et qui permet à nouveau d'avoir une expérience clinique plus riche et une activité professionnelle variée et très intéressante. Un grand merci Dr Kornek de nous avoir éclairé sur la question de notre podcast de la clinique à la recherche, un parcours de rhumatologue. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne, disponible sur toutes les grandes plateformes de podcasts. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous très prochainement pour un nouveau numéro sur la Minute Rheumato. A très bientôt !
Bienvenue au coin neuf docteur de la SPLF, je suis le docteur Julien Logodec, pneumologue à Marseille dans le service de pneumologie évidemment, fortiori dans l'unité d'endoscopie interventionnelle du service de l'hôpital Saint-Joseph. Et je suis le coordinateur national d'EPIGETIF, la base de données en endoscopie interventionnelle française. Alors, ce qu'il faut retenir de notre intervention et du sujet d'aujourd'hui, concernant le traitement endoscopique des obstructions malignes proximales et des données du registre EPIGEL, ce que l'on appelle maintenant EPIGETIF. En 2023, EPIGETIF est plus que jamais un élément incontournable puisqu'il permet de nourrir et de participer à une science vraie vie qui est là pour conforter clairement les résultats des études PRINCEPS et cela est devenu réellement incontournable, avec bien sûr sous réserve d'éléments de qualité que peuvent représenter le taux de remplissage et le taux de complétude des données. Epigétif en 2023, c'est une science qui enfin apparaît efficace, puisque les données commencent à être matures et nous arrivons d'ores et déjà à publier des travaux, et notamment ce travail du professeur Dutot sur l'obstruction maligne proximale des voies aériennes d'origine tumorale. Quels en sont les facteurs prédictifs d'efficacité de la bronchoscopie rigide ? Epigétif en 2023 reste toujours une science indispensable et surtout vous permet de valider certains items de votre DPC. Epigétif est une science et un outil qui permet réellement de participer à la science d'aujourd'hui mais aussi à la science de demain et je vous encourage fortement à y participer. Epigétif reste toujours, encore et toujours en construction, évolutif. Nous espérons bientôt que vous disposerez d'onglets propres, de statistiques automatisées, pour vous évaluer, pour vous critiquer, et surtout pour vous améliorer. Aujourd'hui, Epigétif concentre l'enregistrement de données en rapport toujours, bien sûr, avec l'endoscopie bronchique interventionnelle de type bronchoscopie rigide et la désobstruction des voies aériennes. Mais depuis peu, nous collectons également des données en rapport avec le traitement endoscopique de l'emphysélème par Valve Zephyr. Donc venez y participer.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute du Pancréas, la chaîne de podcast dédiée aux pathologies du pancréas. Aujourd'hui, nous avons le plaisir d'accueillir le Dr Louis Demestier pour évoquer le dépistage du cancer du pancréas, dont l'incidence connaît une augmentation très importante ces dernières années. Bonjour Dr Demestier, vous êtes gastro-entérologue et oncologue digestif, maître de conférences universitaires et praticien hospitalier au sein du service de pancréatologie et oncologie digestive de l'hôpital Beaujon à Clichy. Vous êtes également vice-président du club français du pancréas. Bonjour. Alors pour commencer notre entretien, pouvez-vous nous expliquer quels sont les enjeux et les finalités du dépistage ? Alors pour commencer, il conv'est pas recommandé à l'heure actuelle de dépister le cancer du pancréas en population générale. En effet, d'une part, le risque cumulé sur la vie de cancer du pancréas est faible en population générale puisqu'il est inférieur à 1%, et d'autre part, les méthodes de dépistage pancréatiques actuellement disponibles ne sont pas suffisamment sensibles et spécifiques. En revanche, ce dépistage est recommandé pour les patients ayant des lésions précancéreuses connues, telles que les TIPMP, et pour les individus à haut risque ayant une prédisposition, notamment génétique, au cancer du pancréas. Ainsi, l'objectif, la finalité du dépistage du cancer du pancréas est de diagnostiquer les lésions précancéreuses pancréatiques à haut risque, en particulier les TIPMP avec dysplasie de haut grade, cystadénome mucineux ou les pines de haut grade. Et les cancers du pancréas à un stade le plus précoce possible, c'est-à-dire accessible à une chirurgie d'exérèse, dans le but de diminuer le risque de décès lié à ce canter. A qui ce dépistage s'adresse-t-il en détail ? Les individus à haut risque de cancer du pancréas sont ceux ayant un risque cumulé de développer un cancer du pancréas dans leur vie qui est supérieur à 5%. Cela peut correspondre à trois catégories. Premièrement, les patients ayant une pancréasite chronique héréditaire. Deuxièmement, les individus porteurs d'une mutation constitutionnelle délétère d'un gène de prédisposition au cancer du pancréas. Puis enfin, ceux qui répondent aux critères de cancer pancréatique familial sans mutation génétique constitutionnelle identifiée. Tout d'abord, concernant la pancréatique chronique héréditaire, seuls les individus porteurs de mutation constitutionnelle du gène PRSS1 font actuellement l'objet de recommandations de dévistage. En effet, le risque de cancer pancréatique est évalué à environ 40% à l'âge de 70-80 ans, avec un risque relatif d'environ 50 en comparaison à la population générale. Il n'y a actuellement aucune recommandation de dévistage pour les pancréatiques héréditaires liées à des mutations d'autres gènes, bien qu'un sur-risque de cancer ait été évoqué dans le contexte de mutation de SPINC1. En dehors du contexte spécifique de la pancréatite chronique héréditaire, plusieurs gènes, dont les mutations délétères constitutionnelles peuvent prédisposer au cancer du pancréas, ont été identifiés dans les dernières années. Ainsi, le dépistage du cancer pancréatique est actuellement recommandé chez les porteurs d'une mutation de LK1 et CK11, responsable du syndrome de Putz-Jegers, ou de CDKN2A, responsable du syndrome du mélanome familial atypique, et ce, indépendamment des antécédents familiaux de cancer pancréatique, quel que soit le degré. Il faut noter qu'une mutation constitutionnelle délétère d'un gène de prédisposition n'est actuellement identifiée que dans environ 15 à 20 % des réagrégations familiales de cancer pancréatique. En l'absenceence de mutation identifiée un dépistage pancréatique est recommandé chez les individus ayant deux antécédents familiaux de cancer du pancréas dont au moins un au premier degré ou bien trois antécédents familiaux quel que soit le degré bien sûr dans la même branche familialeatite chronique d'origine éthylotabagique, je crois que c'est important de le souligner, est associée à un sur-risque de développer un cancer du pancréas, mais avec un risque relatif qui est relativement faible, puisqu'il est compris entre 2 et 6 environ. L'incidence cumulée de cancers pancréatiques n'est que de 4% environ après 20 ans d'évolution, les causes de décès chez ces patients étant dominées par des maladies plutôt induites par l'alcool et le tabac, comme le cirrhose hépatique, le cancer de la sphère ORL ou pulmonaire. De plus, le dépistage de cancer pancréatique par l'imagerie est difficile dans ce contexte-là, car la glande est souvent très remaniée, parfois calcifiée, et ainsi il n'y a pas de recommandation de dépistage systématique dans cette indication-là. Néanmoins, il paraît indispensable de faire une imagerie pancréatique au cours du suivi en cas de signe d'alarme potentiellement évocateur de cancer pancréatique, comme l'apparition d'un diabète, d'un XTR bien sûr ou l'apparition, réapparition de douleurs pancréatiques après une période relativement prolongée, son douleur abdominale ou une altération de l'état général. Pouvez-vous nous préciser, docteur de Mestier, quelles sont les modalités de ce dépistage et quand le réaliser ? Le dépistage classiquement débute à l'âge de 50 ans ou bien 10 ans avant le cas le plus jeune de cancer pancréatique dans la famille. Il n'est pas plus précoce car les cancers pancréatiques familiaux surviennent rarement avant cet âge, contrairement aux cancers colorectaux par exemple au cours du syndrome de Lynch ou les cancers du sein en cas de mutation BRCA. Cependant, il doit débuter plus tôt en cas de syndrome de Pott's-Jägers, de mutation de CDKM2A ou de mutation de PRSS1 et dans ce cas à l'âge de 40 ans environ. Si un dépistage est envisagé pour les apparentés à haut risque, il est très important de le mettre en place dans un centre expert. Actuellement, ce dépistage repose sur l'écho-endoscopie et l'IRM pancréatique. L'IRM doit être préféré au scanner puisque celui-ci comporte un risque d'irradiation cumulatif dans le temps et est moins sensible pour la détection des petites lésions débutantes comme la panine. La fréquence de ces examens doit être modulée en fonction des anomalies mises en évidence. Le rythme est plutôt annuel en cas de pancréas normal ou d'anomalies non préoccupantes, mais afin de diminuer le risque de cancer d'intervalle, il paraît judicieux de réaliser l'IRM et l'éco-endoscopie en alternance tous les 6 mois. En cas d'anomalie, il convient de discuter du dossier au sein d'une équipe pluridisciplinaire en centre expert. Sous-titrage ST' 501 Le dosage du CA10-29 n'est pas recommandé pour le dépistage du cancer pancréatique du fait de ses mauvaises performances diagnostiques. Tout cela souligne à quel point il est primordial d'obtenir l'adhésion du patient au programme du dépistage car celui-ci est long et contraignant et peut avoir des conséquences psychologiques certaines.
L'arrêt du dépistage doit donc être discuté si le risque de décès d'une cause non pancréatique, en raison de comorbidité en particulier, est supérieur au risque de cancer pancréatique chez un patient qui ne serait pas candidat à une chirurgie pancréatique. Et pour finir, quelles sont les limites et l'avenir de ce dépistage ? Il y a actuellement peu de données sur le bénéfice exact et le rapport coût-efficacité du dépistage du cancer pancréatique chez les sujets à haut risque, il est important de prendre en compte et donc d'informer le patient des risques des examens de surveillance, c'est-à-dire l'opérateur dépendance, la nécessité d'une anesthésie générale pour les co-endoscopies, les risques liés à une éventuelle bici et de leurs limites, c'est-à-dire la détection difficile de la panine. Il existe un risque de surtraitement, c'est-à-dire une résection un peu par excès de lésions en dysplasie de bas grade, dont l'évolution défavorable serait incertaine. Et à l'inverse, également un risque de sous-traitement, c'est-à-dire d'apparition d'un cancer d'intervalle. Et également, l'importance de prévenir les patients des risques de complications en cas de prise en charge chirurgicale. Parmi les pistes d'amélioration du dépistage du cancer pancréatique, on peut noter la nécessité d'une meilleure corrélation entre les anomalies en imagerie et les lésions histologiques, la modélisation des risques environnementaux et génétiques et la mise au point de nouvelles techniques et de nouveaux biomarqueurs de dépistage des lésions précancéreuses. A l'heure actuelle, aucun marqueur, les ADN circulants, les micro-ARN, le séquençage du liquide pancréatique pour ne citer qu'eux et aucune modalité d'imagerie n'ont démontré d'intérêt suffisant pour leur permettre d'être intégrés dans les modalités de dépistage. Merci mille fois, docteur de mestier, de nous avoir éclairés sur les enjeux et les modalités actuelles du dépistage du cancer du pancréas. Quant à vous, chers auditeurs, nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro de la Minute du pancréas. A très bientôt !
Ok, vous voyez ce que je parle ici ? Vous devez prendre votre esprit, vous devez prendre votre esprit sur les principaux principes mécaniques. La trompette est mécanique, elle n'est pas musicale. Vous êtes musical et vous mettez dans cet objet inadamant une réflexion de cette musicalité. C'est tout ce que vous faites, vous le faites se matcher. Et c'est ce qui me fait sentir bien, c'est quand je joue ce que je veux jouer, pas ce que ce qui veut jouer, ce qui n'est rien. Donc je fais ce son. Vous savez, je n'ai pas utilisé mon ton. Le ton n'est pas une opération nécessaire pour faire ton. Qu'est-ce que le tonneau fait ? Le tonneau Tonguing gives a definite beginning to a note. So does air. But tonguing is more accepted by music than air attacks are. So we use our tongue. And we coordinate that. Maybe we do it in time, almostant, en métronomie. Nous coordonnons ces activités. Le tempo est la clé pour tout ce que vous faites. Tout est fait en tempo. Je me souviens quand j'étais en train de jouer avec Lionel Hampton, et je n'avais jamais pris une leçon avec Carmine Caruso et je lui ai dit qu'il était un très intéressant gars. Et je lui ai dit que j'avais des problèmes et il m'a dit que je devais faire la même chose chaque fois que je jouais. Ne vous inquiétez pas de votre ressenti. Retirez-vous du mode d'opération. Si vous prenez le même breath, comme si je fais ce exercice, c'estice de pipe, vous voyez, ça énervise mon air, mes lèvres et tout, et bien sûr, vous ne voulez pas que ça sonne, vous devez avoir le bon son, vous ne pouvez pas faire... Vous devriez essayer un concert de F, c'est presque un concert de F, presque tous les... même les troncs de pipe de reverserière-pipule sont un concert de F. J'ai essayé presque tous les trompe-papiers pour savoir que je ne disais pas à quelqu'un que c'était un mauvais truc. Donc, je fais ça et je... Une autre chose que je fais aussi, c'est que je ne garde pas le trompe-papier bien. Je ne prends pas le trompe-papier vraiment. Donc, je essaye d'améliorer l'air. C'est la gamme du milieu. Ce F est la gamme du milieu de votre trompette. Oh, ce gars est vraiment bizarre. Il est vraiment un gars étrange. Ok ? Non. Pensez à ça. Si vous avez centré votre air et que vous avez appris à jouer les notes failles avec le bon air de cette gamme, vous pourriez revenir tout de haut, n'est-ce pas ? Voici un exercice. Je vais vous montrer un exercice. OK. Professeur Wing, pouvez-vous m'aider dans cela ? Vous n'avez pas à jouer. À moins que vous le souhaitiez. Non, rien, pas de son. Vous serez mon assistant technique. OK. Maintenant, j'ai joué la pipe fois. C'est comme si je me réchauffais. Vous pouvez essayer de faire ça. N'ayez pas peur de essayer ça. Pas tout le monde doit commencer dans le premier G dans le staff. Vous n'avez pas à faire ça. Maintenant, je vais jouer le G sur le staff. Et puis, quand vous voulez, je vais vous taper sur mon cou et je vais toucher le harmonique suivant. Et la prochaine chose qu'il va faire, c'est le même chose encore. Je vais commencer sur C et aller sur G. Ensuite, je vais commencer sur G et aller sur G. Ensuite, je vais commencer sur le bas C et aller vers G. Et j'espère que ça va fonctionner. Ok. Vous êtes prêts ? Je vais vous donner la chance de prendre la note maintenant. Ne soyez pas trop difficiles. Désolé, je n'ai jamais laissé le G. Merci beaucoup. Merci. Je prends un breath, je joue la norme. Maintenant, si vous avez une norme, que pouvez-vous faire ? En mathématiques, vous pouvez faire quelque chose de la norme. J'adore la mathématiques. Déviate de la norme. Oui, vous déviatez de la norme sans perdre la norme. Quand vous perdez la norme, vous avez commencé le processus de skidding vicieux. Ce n'est pas si vous allez crasher, c'est quand vous allez crasher. Vous voyez ? Donc, vous devez rester, vous devez rester balancé, vous devez rester dans cette position de contrôle. Maintenant, si vous prenez le même type de respiration, et tout le monde travaille sur les exercices de respiration, tout le monde, nous sommes tous experts à respirer, parce que nous l'avons fait depuis que nous sommes nés. Donc, il n'est pas nécessaire de se faire trop craindre sur cela, que vous allez prendre tellement de respiration que vous allez vous faire dégoûter et tout. Non, vous travaillez avec votre enseignant, ils savent combien de respiration vous devriez prendre. Et ils vous donnent une idée vraiment bonne de la respiration. Je fais tous les petits exercices différents. Ils sont tous bons. Vous prenez votre respiration. Vous vous déplacez. Vous déplacez la même intensité. Je ne veux pas que vous croyez à ce que je dis. Je veux que vous pensez à ça. Je veux que vous le fassiez. Je ne peux pas vous dire combien de gens me viennent et me disent « Tu sais, il y a 20 ans, tu m'as dit cette chose. » Je dis « J'ai dit. Je ne me souviens jamais. Merci. C'est vraiment excitant pour moi. Mais je veux que vous fassiez ces choses. Mettez-les en perspective avec votre enseignant. Croyez-en votre enseignant. Subjectez-vous à ce qu'ils vous disent. Essayez-le. Faites-lerage ST' 501 Ils devraient changer la vitesse à laquelle vous vous améliorez. Si vous trouvez ça sur la rue, vous le reprenez et vous dites... Pas beaucoup. Oh, wow! Vous voyez ce que je veux dire? Vous n'avez pas besoin d'instructions pour jouer à ça. Je veux dire, regardez-le. Je veux dire, la chose est comme de l'âge de la pierre. À un moment donné, vous allez trouver comment faire un bruit sur la chose. Vous voyez ce que je veux dire ? Ne perdez pas ça. C'est tellement important. Et je peux dire que certaines personnes pensent, oui, j'ai sorti de ça. Je dois devenir plus simple. Vous savez ce que je veux dire ? Oui, vous le faites. Donc, en fait, cette norme est vraiment importante. Maintenant, parlons de cette pièce de l'épaule, parce que c'est vraiment important. Combien de gens ont les cordes en haut ? Ok, vous avez la mauvaise corde, vous ne pouvez pas jouer. Quelqu'un a une B flat ? Passez un peu de B flats et jouez G sur le staff. Prenez votre slide de tuning. Ok ? Nous allons tenir cette note. Je veux que vous expériencez cela. Je ne vais pas vous donner d'instructions. Vous n'avez pas besoin d'instructions. Tout ce que vous avez besoin, c'est de bouler. Et tenir. Vous voyez ce que j'ai essayé de faire ? Qu'ai-je fait ? J'ai essayé de laisser le fil de mon corne.
D'accord, je suis prêt maintenant. J'ai oublié le fil. Je ne veux pas que vous ayez votre propre norme. Je vais être un mauvais enseignant et vous dire que vous devez faire comme je vous dis. Je ne dis jamais beaucoup, mais dans ce cas, je le ferai. Je vais jouer la note, puis je vais arrêter. Je vous souhaite de jouer pour 30 secondes. Vous faites des décisions déjà ? Vous pensez à votre respiration ? Tous vous êtes des gens de la trompette. Oh non! Il tombe avant qu'il ne se regarde. Il tombe avant qu'il ne se regarde. Il tombe before you blow, before you breathe. Practice half as much. Consider what you want to do the other half. Don't just play all the time. You can't think when you're playing until you've given it some consideration. Sing half concert. Great. Good place pour commencer. Qui a chanté le haut? C'est correct. Ah, Greg. Je devais l'avoir connu avec toi. Greg est génial. Oui, parce que c'est la bonne range. La plupart des gens disent... C'est la note trombone, n'est-ce pas? C'est la note trombone. Vous serez de bons joueurs de trombone, tous. Arvin. Ok, ici nous 25 secondes pour moi, je n'ai pas pris un grand breath. Alors, maintenant, qu'avons-nous vécu ? En fait, nous avons vécu tout ce que vous devez savoir sur le jeu tout le jour. If Vince can do it, anyone can do it. Okay? That's the case. That's true. So, how did you feel doing that? Now, some of you, your teachers will tell you why you might not fait ça correctement, mais je crois que presque chacun d'entre vous l'a fait assez correctement. Qu'est-ce qui se passe avec le soutien ? Parlons du soutien, parce que c'est vraiment une partie essentielle de la réussite avec ceci. Vous vous souvenez de ce que j'ai dit ? Vous devez donner la même information tout le temps, n'est-ce pas ? Alors, qu'est-ce qui se passe si, chaque fois que vous bougez, le soutien change ? Qu'avez-vous fait à votre norme ? Vous l'avez détruite. Oui, vous l'avez détruite. Donc, en d'autres mots, si vous maintenez votre norme en changeant, en bougeant vos lèvres plus, en bougeant plus fort, vous savez, vraiment fort, eh, ça va être mauvais. Maintenant, tout le monde aurait dû sentir comme si vous soutiendiez plus, Sous-titrage ST' 501 Quand vous jouez cette pipe de lead, le support est une... Comment ils appellent ça, la chose inverse ? Quand une chose augmente, l'autre autre augmente, ou vice versa. Inverse proportion. C'est ça, oui. D'accord. Donc, à la longueur de la note, cette une note, continue, votre soutien est plus. Je ne veux pas que vous me croyez. Je veux juste que vous pensez à cela. C'est pour les notes plus hautes et plus basses pour moi. Pour les notes plus hautes et plus basses, vous avez le même temps de traverser une plus grande distance. Donc je commence vraiment à... Je commence vraiment à bouger l'air. Je pense à ça. Mais parlons maintenant de ça. Parce que c'est la clé. Maintenant, si l'air entre dans votre bouche, ou entre dans votre bouche, cette cavité orale, et ça commence à la même insistance, quelles sont vos chances de jouer toutes les autres notes précisément ? C'est bon, parce que chaque fois que vous mettez votre langue dans la même position, haut ou bas, les mêmes notes vont sortir. La parole P, la pratique, vient en main. Mais qu'est-ce qui se passe si chaque fois que vous... Combien de gens ont fait ça ? Vous jouez une passage. Et puis c'est la même chose. Je faisais la même chose. J'ai perdu la C. Qu'est-ce qui s'est passé ? Qu'est-ce qui l'a causé ? L'air était différent. Vous avez fait la même motion de langue et vous avez eu un B flat. C'est dépressif, croyez-moi. Je fais toujours ces erreurs. Mais ce n'est pas pour la faute de la chance. Vous devez rester sur ça. C'est ce que nous pratiquons. Ok? Et quelqu'un dit, « Mougez votre pied un pied. » Ça pourrait être trop près, peut-être trop. « Mougez votre pied un pied et demi. » « Mougez-le à 6 inchés. » « Mougez-le un pied. » C'est tout ce que je peux faire. « Mougez-le à un autre pied. » C'est assez simple à faire, n'est-ce pas ? C'est parce que ce pied a resté au même endroit. Maintenant, nous allons le faire. M. Mouvez un pied, n'est-ce pas ? Mouvez un pied et demi. Mouvez un pied et demi en arrière. Oh mon Dieu, je ne pouvais pas le jouer. Je ne pouvais pas le faire. Vous voyez ce que je veux dire ? Donc, ce qui va dans votre bouche, de la quatrième partie de la langue, la quatrième partie de la langue est la partie de la porte. La langue est une porte qui est à l'extérieur. Elle a un de ces postes qui maintient la porte au même endroit. Cette partie ne change pas. Elle n'est pas impliquée dans la musique de trompette. Quand vous faites le K là-bas et que vous commencez à faire ça, c'est ce que vous avez appris avec le pipe de conduite. Vous avez appris à réguler, à soutenir plus car vous avez moins d'air. Vous soutenez toujours plus. Et bien sûr, il y a des combinaisons et des permutations de ceci. C'est le basique. C'est le basique. Ce n'est pas pratiquer. Je vous donne les blocs de construction. Donc, en fait, quand vous obtenez ce rythme, alors, si on choisit un nombre, c'est 30 pounds par mètre square ou quelque chose, je ne sais pas ce que ça fait. Alors, vous éloignez votre langue un certain nombre et ça va aller à 40. Et peut-être que'est un certain note que vous essayez de détruire. Ou 50 ou quelque chose d'autre. Et vous le diminuez et ça va aller à moins de pounds par inchèque. Et puis vous allez toucher ces partiels que ces hornes sont construits pour jouer. Toutes les 7. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. Vous avez un morceau, un bel et 7 trompettes. Et elles doivent tous être jouées avec le même rythme. Donc vous devez avoir quelque chose qui a la même résonance. Autrement vous allez avoir tous les problèmes quand vous déplacez les valves. Donc en fait, c'est ce que je fais quand je pratique des exercices. Maintenant, quand je fais des exercices, quand mes étudiants pratiquent, je les pratique, quand ils ont fait leur période de développement, je n'appelle pas ça une warm-up, je n'aime pas le mot warm-up, je n'aime pas ça. Ça implique quoi ? C'est presque comme un pensée sans esprit, je me réveille. C'est une période de développement, c'est de se réveiller, mais tu développes, Ok ?
Bonjour, bienvenue sur le podcast de GuyLine.care. Aujourd'hui, nous allons parler ou revoir le sujet de la pseudo-polyarthrite rhizomélique. Quand y penser, comment faire le diagnostic, comment traiter en première intention en médecine générale et quand adresser à nos collègues rhumatologues. Nous accueillons donc aujourd'hui le professeur Lyoté, rhumatologue à Paris. Bonjour professeur Lyoté. Bonjour docteur Boulanger. Alors, rentrons tout de suite dans le vif du sujet, en commençant par une définition. Pouvez-vous définir ce qu'est comme entité nosologique la pseudopolyarthrite rhizomélique ? Alors, la pseudopolyarthrite rhizomélique, ou PPR, est un rhumatisme inflammatoire qui est très fréquent. J'ai le sujet de plus de 50 ans, c'est une première clé diagnostique, et elle se définit par des aspects cliniques et biologiques. L'aspect clinique, on va aller revoir, et une inflammation biologique, en particulier une élévation de la protéine C-réactive ou CRP. Alors, pourquoi ce tableau clinique particulier ? C'est lié à l'immunosénescence, on pense, et le deuxième point, c'est que c'est drivé par des cytokines, dont l'interleukine 6, et on verra que c'est un point clé. Le point clé pour le médecin, que ce soit un rhumatologue ou un généraliste, c'est de ne pas passer à côté de l'artérite à cellules géantes, ex-maladie de Horton, qu'on appelle ACG maintenant, qu'on observe dans 30% des cas de PPM. Et donc, cela doit être un élément de gravité à prendre en compte, et laé pratique pour le médecin de premier recours qui peut alors faire appel au rhumateur. Alors justement, dans un cabinet médical de premier recours, selon votre expertise et votre expérience, qu'en pensez-vous à une PPR ? Quel est le tableau clinique typique ? Y a-t-il des symptômes ou signes sensibles vis-à-vis de cette pathologie ? Le tableau clinique, on le connaît, c'est un homme, une femme de plus de 50 ans, 60, 70, qui se plaint depuis quelques jours, quelques semaines d'arthromyalgie des membres supérieurs proximales, c'est-à-dire autour des épaules, autour des hanches, parfois de cervicalgie, parfois de lombalgie. Donc un tableau inflammatoire avec des réveils nocturnes, un dérouillage matinal. Ça, tout le monde le connaît. C'est le caractère rhizomélique, donc les racines des membres, qui est un élément sémiologique clé. À cela, ça s'ajoute des signes généraux, une fatigue, un manque d'appétit, donc des petits signes systémiques, sans qu'il y ait véritablement de fièvre, il peut y avoir une fébricule. Et puis, le malade consulte, on dose la CRP, elle est élevée 50, 60, 70. On a là un faisceau d'arguments cliniques et biologiques qui font évoquer fortement le diagnostic de PPN. Et là, on déclenche une série d'examens complémentaires, de quelques radiographies et un traitement par corticoïdes. Alors, peut-on dire donc, en simplifiant, que le tableau clinique typique, c'est celui d'un patient ou d'une patiente de plus de 50 ans présentant des douleurs bilatérales des épaules et ou des hanches depuis un mois avec un syndrome inflammatoire biologique ? Je vais vous répondre comme un normand que je ne suis pas, oui et non. Il ne faut pas attendre un mois pour se décider à poser le diagnostic, faire les examens, débuter le traitement. En fait, ce tableau est tellement connu, il doit être connu et il est typique. Il faut toujours garder à l'esprit ce qu'on appelle des red flags, des drapeaux rouges, qui doivent faire poursuivre les examens au mieux avec l'aide de votre rhumatologue préféré. Alors, une fois que l'on y pense à la pseudopolyarthrite rhizomélique, comment faire le diagnostic ? Dans un premier temps, cliniquement, y a-t-il des signes qui sont un peu plus spécifiques ? Il n'y a pas véritablement de signes spécifiques. En tout cas, cliniquement, on les a déjà vus. Il y a un élément qui est intéressant pour la suite, c'est le défaut d'élévation des membres supérieurs. Un malade qui est capable de vous dire au revoir docteur Boulanger, il n'a plus de polyarthrite, de PPR, pardon. S'il n'a pas la possibilité d'élever les membres supérieurs ou de les élever de 30-40 degrés ou au pire de ne pas pouvoir dépasser l'horizontale, c'est un élément sémiologique. D'accord, alors ça c'est super important, il y a des douleurs, mais cliniquement il y a un signe, c'est celui de l'élévation des bras qui est rendue impossible par l'inflammation. Il y a un défaut d'élévation des membres supérieurs. Pour les membres inférieurs c'est plus subtil, mais pour les membres supérieurs c'est bien évoqué et ça servira pour le calcul de ce qu'on appelle le DAS PPR, c'est-à-dire le Disease Activity Score de la PPR, un score d'activité, qui prend en compte ce défaut ou cette capacité à vous dire « Envoie, docteur Boulanger, je suis guéri ». Alors, quels sont les drapeaux rouges que vous avez évoqués plus tôt ? Ça, c'est un point clé. Il y en a deux groupes. Le premier, qui sont les signes et symptômes de l'ACG, de l'artérite à cellules géantes, et ceux qui évoquent un autre diagnostic. Ça, on peut les revoir, c'est assez simple. Pour l'ACG, on les connaît tous, c'est d'abord des signes généraux plus marqués avec de la fièvre, des sphères nocturnes, la fameuse céphalie temporale avec le signe de la brosse ou du peigne, personnellement, ça me gêne un peu, ou même des céphalées occipitales. Alors, on peut avoir un élément clé qui est déjà un peu tard, c'est qu'il faut rechercher le moindre trouble visuel. Il s'agit d'une diplopie, d'une amoureuse transitoire, d'un flou. Là, vous avez un red flags majeur pour ne pas passer à côté d'une maladie de Horton, donc d'une noïa névrite optique dans le cadre de la CG. Alors, il est très simple après de palper les artères temporales, de voir si elles sont battantes, si elles sont asymétriques, de vérifier qu'il n'y ait pas une hyperesthésie du cœur chevelu, qu'il n'y ait pas une claudication de la mâchoire, c'est la mastication par exemple de viande qui va déclencher une douleur arrêtant la mastication. Et puis après, il y a de la clinique simple, hormis les artères temporales, c'est prendre la pression artérielle aux deux bras pour voir s'il n'y a pas une asymétrie. Pourquoi ? Parce que dès le diagnostic d'artérites à cellules géantes, il peut déjà y avoir des arguments pour un anévrisme de la horte thoracique, qui peut donner donc une asymétrie de pression artérielle.
Le deuxième groupe de symptômes, c'est lorsqu'il y a des signes qui dépassent les atteintes proximales. Si vous avez des arthrites ou des arthralgies, des coudes, des poignets, des genoux, ça peut se voir dans la PPR,, méfiance. Et là, vous avez à décliner, surtout quelqu'un de plus de 50 ans, 60, 70. L'APR a des bureaux isomériques, l'arthrite thromatoïde. L'aspondyle arthrite périphérique a des buts tardifs. L'ERS3PE, qui est un rhumatisme du sujet âgé, qui s'accompagne d'un œdème du dos des mains et des pieds avec la prise, ce qu'on appelle le pétigné des mains, ça marque à la pression. Donc vous voyez, il y a d'autres diagnostics. Après, il y a tout le groupe des rhumatismes microcrystallins. Au premier chef, le rhumatisme à cristaux de pyrophosphate de calcium, ce qu'on appelait avant chondrocalcinose. Et donc un patient qui a 70 ans, qui a déjà fait des crises aiguës au poignet ou au genou de type arthrite aiguë microcrystalline, il faut alors se dire que les épaules, c'est peut-être en lien avec ce rhumatisme. Vous voyez, là, il y a quand même un problème de diagnostic différentiel qu'il va falloir prendre. Et puis, si vous avez un malade qui a des signes généraux un peu marqués, qui a perdu du poids, qui a perdu son appétit, qui saigne, il y a un recteur agilé faut se méfier d'un cancer associé. Ça se fait d'un syndrome paranéoplasique, par exemple, ou métastase, au clé. Alors, finalement, sur le plan du bilan complémentaire, quel examen faut-il demander ? Alors, il y a deux ordres d'examen, encore une fois. Il y a ceux utiles au diagnostic, on va voir que c'est assez simple, et ceux qui sont importants, notamment en médecine générale, pour évaluer les comorbidités. Car plus on est vieux, plus on a de comorbidités, et plus ces malades sont bien connus des médecins généralistes, ils les soignent pour un diabète, une hypertension, une dyslipidémie, whatever. Et donc, il faut savoir décliner au départ et suivre ces complications potentielles de la corticotérapie. Alors, les examens au diagnostic, ça permet de valider l'hypothèse d'une inflammation, la CRP. On fait la NFS pour voir si ce n'est pas une anémie, une petite thrombocytose, le même paquet d'inflammations. On va rechercher une cholestase anictérique avec des tests hépatiques, donc on a une élévation des phosphatases alcalines et des gamma-GT. Et puis après, on fait quelques examens pour exclure une autre maladie. PR avec facteur rhumatoïde et anti-CCP, ACPA, que c'est fort, mais à début rhizomélique, c'est vraiment le piège qui agnostique. L'ATSH, parce qu'il y a des hypothyroïdies qui s'accompagnent de myalgies, de fatigabilité, vous voyez, c'est de la clinique. Les CPK et les facteurs antimucléaires, c'est qu'il y a des myosites auto-immunes ou même des myosites induites, par exemple, par une statine. Ça peut faire partie du tableau clinique. On dose la calcémie, car il peut y avoir un ostéomalacie, des fractures ou des fissures qui peuvent donner ces douleurs. Et puis, on fait, parce que c'est de bonne guerre à partir de 50 ans, un électrophorex des protides pour ne pas passer à côté d'un pic monoclonal et alors se dire que les douleurs c'est peut-être des douleurs d'origine au sol les radios c'est très simple si on n'a pas de doute diagnostique on fait des radios des atteintes des articulations atteintes les épaules trois rotations de face le bassin de bout de face et le faux profil et puis on fait moi je fais fais systématiquement une radiotorax pour vérifier qu'il n'y a pas quand même un cochonome, une lésion, ou bien des séquelles de tuberculose. Puisque, qui dit sujet âgé dit possible tuberculose, dit possible réactivation d'une tuberculose avec les corticules. Il n'y a pas que les agents biologiques anti-TNF qui réactivent les tuberculoses. La corticothérapie, à bonne dose, longtemps, même combat. Après, on fait des examens de départ qui sont ceux des comorbidités. On va faire la glycémie, la caliémie, la fonction rénale de départ et le CBU. Parce qu'il faut vérifier qu'il n'y ait pas une infection au départ et ça servira dans l'insurveillance pour ne pas se faire piéger si la CRP remonte. Alors justement, quel est le traitement de première intention une fois qu'on a finalement le diagnostic clé en main ? C'est une bonne remarque, clé en main. Donc on a un diagnostic de probabilité assez élevé. L'idée, c'est de le mettre en rémission sans traitement au bout d'un an. Donc plus de douleurs, plus d'inflammations biologiques et on se donne un an. Il faut quand même avertir le malade qu'on part parce que le mot corticoïde va toujours avoir un effet sur le patient et donc il faut le prévenir à l'avance avec modération bien sûr. C'est la corticothérapie, la dose elle est bien établie, c'est 0,2 à 0,3 mg kg selon le poids, donc on est entre 12 et 20 mg maximum de prénisone. Ça ne sert à rien de taper plus fort. Il ne faut pas donner du genre 60 mg de soluprène. Cette prescription n'est pas légitime. Donc, on est à 15 mg. Moi, j'aime bien 15 mg. 20 mg chez les gens qui ont un poids plus élevé. On utilise la prénisone ou plutôt l'originator, le cortensile. Pourquoi ? Parce que la biodisponibilité du cortensile est optimale. Elle est parfois un peu moins bonne avec les génériques, la prénisone, même prix. Et la prénisolone, le fameux soluprède, c'est une mauvaise molécule, un peu violent, parce que la biodisponibilité varie de 1 à 4. Alors quand vous donnez 20 mg 20 mg de Solupred, il va y avoir un effet. Mais quand vous allez baisser, finalement, si vous avez un rapport de 1 à 4, quand vous êtes à 10, vous n'avez peut-être plus que 2 ou 3 mg en réalité absorbés. Et vous vous faites piéger. Donc, cortensile plus que prénisol, prénisol insoluble, non. Pourquoi ? Parce que le cortensile, on a des dosages à 25 et 1, donc on peut ajuster finement, et on va justement, lors de la décroissance, ajuster au milligramme près. Les autres mesures, c'est celles que tout le monde connaît, dans la présence d'une corticothérapie au long cours.
Sans angoisse avec les bisphosphonates, il y a des peurs et croyances avec les traitements de l'ostéoporose qu'il faut absolument combattre car il vaut mieux commencer un bisphosphonate et prévenir une ostéoporose qu'avoir à traiter une fracture vertébrale à cet âge. Et puis il y a bien sûr les vaccins, la grippe, le pneumocoque. On a maintenant un nouveau vaccin, un Vinvalence, qui est très intéressant puisqu'il n'y a plus qu'une dose. Il y a les vaccins contre le zona, ce que ça peut être une complication de la corticothérapie chez les gens âgés. Il n'est pas encore remboursé, mais il y en a un qui est un vaccin inactivé, je ne ferai pas de publicité, mais qui est vraiment très intéressant. Donc, on a la quanticothérapie. On part à cette dose de 15 mg, par exemple. On contrôle la CRP au bout de 15 jours. Et en réalité, le malade vous a déjà passé un coup de fil en disant « Ah, docteur Boulanger, c'est le miracle. Vous m'avez donné deux jours de traitement, j'ai déjà, j'ai plus mal. Ça, c'est vraiment une clé du diagnostic aussi. Si ça traîne ou si ça ne répond pas au bout d'une semaine, dix jours, pour nous, rhumatologues, et pour nous, généralistes, c'est un signe d'alerte. Ce n'est pas normal, ça ne doit pas traîner. Donc, il faut revoir le diagnostic, au mieux avec votre rhumatologue préféré. C'est donc, finalement finalement l'absence d'efficacité thérapeutique à 3, 2, 3 jours. C'est un red flag aussi finalement ? Oui, on va dire un orange flag. Ok. Alors, combien de temps dure le traitement dans la pseudo-polyarthrite trisoménique ? Alors, le traitement, c'est un an minimum. Donc, on est à 10 mg, enfin, on est à 15 mg, 20 mg au départ et on va chercher à diminuer, par exemple, par palier de 2,5 jusqu'à 10 mg entre la quatrième et la huitième semaine. Donc, on passe de 15 à 10 en deux mois. Après, ça, c'est un élément clé, on va diminuer milligramme par milligramme par palier d'un mois. Vous voyez, c'est comme une fusée à courroux, 10, 9, 8, voilà. Donc on est à un an. On a deux mois à dose relativement élevée et puis après on est piano, piano, milligramme par milligramme. Ce que je fais, c'est que je dose la CRP et je fais le CDI à la fin de chaque palier mensuel, avant la baisse suivante. Si la CRP remonte, il y a une infection urinaire, on traite, on reste à cette dose. Si le CBU est négatif, on ne baisse pas et on reprend la corticothérapie à la dose antérieure. Exemple, vous êtes passé de 8 à 7, à 7 la CRP remonte, il n'y a pas d'infection urinaire, vous revenez pour un mois à 8. Et avec ça, on arrive à parfaitement contrôler. Alors, on va dépasser les 12 mois, mais au moins, on a une réponse thérapeutique parfaitement adaptée. D'accord. Y a-t-il d'autres éléments à surveiller ? Et quand considérer que le patient répond ou pas au traitement, au-delà de l'effet un peu magique des deux, trois jours qu'on a tous en tête auprès de nos patients ? On revient à Red Flags et on revient aux doutes diagnostiques. En fait, on sait qu'au bout de six mois, 30 à 40 % des diagnostics initiaux de PPR sont faux. Donc, il faut toujours avoir ça en tête. Donc, la mauvaise réponse, la non-réponse, la rechute des symptômes à partir de la baisse de la corticothérapie en dessous de 10. Le fait qu'il y ait des nouveaux symptômes et à chaque fois, il faut vérifier qu'il n'y ait pas des signes de Horton. Avez-vous mal à la tête ? Avez-vous eu de la fièvre ? Êtes-vous fatigué ? Ce n'est pas cher, ça coûte et ça rapporte. On peut utiliser le fameux score dont on a parlé tout à l'heure. C'est le VA patient, le VA médecin, la CRP, la raideur et l'élévation ou pas des membres. C'est facile. Ça permet de guider la baisse. Si un malade rechute trop souvent au plan biologique, il faut prendre le lang avec un rhumatologue car il faut décider d'un anticorps anti-IL-6 qui est vraiment la nouvelle révolution. Ces anticorps anti-IL-6, le tocilizumab en l'occurrence, est validé à l'AMM dans la maladie de Horton, dans la CG, et il doit être validé en RCP de rhumato ou de médecine interne dans l'utilisation de la PPR. Mais c'est quand même magique, comme vous le disiez aussi. Pourquoi ? Parce que vous avez des malades qui sont âgés, qui ont plein de comorbidités et on sait a priori qu'ils ne vont pas faire les frais d'une corticothérapie. Et donc, ça peut être une indication à prendre une décision plus rapide de passage au TCZ. Depuis que je suis externe, j'ai vu mourir des gens d'un externa, de péritonite sur perforation liée au corticoïde dans un hortone en l'occurrence. Comme externe, comme interne, comme chef, j'en ai vu mourir de temps en temps. Donc c'est vraiment une de mes grandes inquiétudes. Et si un malade a, dans ce contexte, des douleurs dans la fossiliac gauche, des petits troubles digestifs, une tiare, etc., scanner en urgence pour vérifier qu'il n'y ait pas un épanchement, un épaississement, un abcès périssimoïdien. On dépiste et on prévient l'ostéoporose. Un malade qui a fracturé, il va refracturer. Qui a déjà fracturé, cassera à nouveau. Et là, il faut impérativement vérifier qu'il a bien un traitement antifracturaire, dépister avec une densito au départ, et puis vérifier les facteurs associés. Être très vigilant en termes d'infection. On en a parlé avec les préventions grippe, zona, pneumocoque, des infections urinaires, c'est fréquent et ça perturbe le suivi, on l'a vu pour la CRP, donc on les vaccine. Et puis, il y a une chose qu'on connaît maintenant à côté de ces complications de tout un chacun, c'est le syndrome de fragilité, de frailty. Donc des gens amaigris avec un état musculaire assez modeste, médiocre, avec un appétit médiocre, des apports limités, et là, ça peut encore aggraver les choses avec l'inflammation d'un côté et la corticothérapie qui est catabolique de l'autre et qui peut favoriser les chutes, donc les fractures. Donc maintenant, on rajoute le concept de syndrome de fragilité. Alors, on arrive à la fin de ce podcast. Pourriez-vous résumer pseudo-polyarthrite-chizomètre, 5 points clés à retenir en médecine générale ? Alors, comme vous m'êtes sympathique, je vais même faire 6 points clés pour faire bon poids.
Deux, prescrire rapidement les examens à visée diagnostique et préthérapeutique comme base de traitement de votre surveillance. Débuter rapidement la cortérapie, prenne l'isone, cortensile, dose 15 mg le matin, avec une amélioration brillante qui est attendue dès le deuxième, troisième jour. Savoir prendre l'avis du rhumatologue en cas de non-réponse rapide, de rechute des signes, d'inflammation biologique un peu trop élevée, une CRP à 100, méfiez-vous, pour exclure un autre diagnostic ou une complication type ACG ou exclure un autre diagnostic. Il arrive qu'on prescrive un Doppler des artères temporales avec le fameux signe du halo ou bien un TEP scan. Donc là, vous voyez, il faut quand même ne pas hésiter à prendre contact avec le... passer un coup de fil ou l'envoyer au rhumatologue. Et puis après, on prévient le malade qu'on est parti pour un an de traitement, qu'on va diminuer rapidement sous surveillance et surtout pour le médecin généraliste, savoir surveiller et prévenir les complications de la corticothérapie prolongée chez des gens plus ou moins âgés. Chers auditrices et auditeurs, je vous donne rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode de Gayline.care. Vous voulez faire votre DPC en médecine générale ? Ne passez plus des heures sur un sujet. Tous nos contenus sont courts et pratiques et vont droit à l'essentiel, c'est-à-dire un cas clinique, une pathologie revue, 20 minutes. A bientôt !
Bonjour, bienvenue au Quad9 Docteur de la SPLF. Je suis Diane Damotte, je suis pathologiste dans le groupe hospitalier Paris Centre et à l'Université Paris Cité. Et je vais vous préciser en cinq minutes les nouveautés sur les bases biologiques de l'immunothérapie du cancer du poumon. Je dirais que les inhibiteurs de checkpoint immunitaire, c'est vraiment une révolution thérapeutique. On n'en est qu'au début, puisqu'en fait, on les a beaucoup administrés dans des phases avancées du cancer, avec une très faible proportion de patients qui ont été guéris par cette immunothérapie. Lorsqu'on les administre de façon plus précoce, et c'est les essais cliniques en cours, on voit qu'on a une efficacité beaucoup plus importante et c'est probablement dû au volume tumoral qui est quand même un paramètre important pour l'efficacité de ces inhibiteurs de checkpoint. Pour essayer d'identifier les patients, on peut aller du plus simple qui est de dire j'ai beaucoup de cellules immunitaires dans ma tumeur, ça va marcher. J'ai l'expression PDL1, ça va marcher. J'ai une signature interférance, ça va probablement marcher. Je combine avec la charge mutationnelle, je serai probablement plus précis dans mon appréciation. Et puis, restent toutes les nouvelles immunothérapies qui, pour l'instant, sont quand même du domaine de la découverte et pour lesquelles on aura peut-être besoin d'autres biomarqueurs. C'est pour ça que je pense que les signatures par expression de gènes en technique ARN paraphile sont probablement plutôt ce qui va se développer dans les années qui viennent. On sait que pendant le cancer du sein, par exemple, il y a déjà ces signatures, ces puces qui permettent de caractériser la cellule tumorale. Je pense que l'avenir, c'est des puces qui caractérisent la cellule tumorale du cancer du poumon et les cellules immunitaires qui sont dans le stroma tumorale. Voilà, je vous remercie.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Aujourd'hui, nous avons le plaisir d'accueillir le Dr Eric Noël, rhumatologue au sein du Centre Orthopédique Senti à Lyon et secrétaire général du GREP, le groupe rhumatologique français de l'épaule, pour répondre avec nous à une question importante. Quelle infiltration pour quelle pathologie de l'épaule ? Dr Noël, bonjour. Bonjour. Alors, Dr Noël, quels sont les sites d'injection possibles au niveau de l'épaule ? Alors, l'épaule, c'est une pathologie de l'épaule. Dr Noël, bonjour. Bonjour. Alors Dr Noël, quels sont les sites d'injection possibles au niveau de l'épaule ? Alors l'épaule, c'est une pathologie complexe et qui doit donc être infiltrée dans des sites très précis. On n'est plus dans ce qui se faisait dans les années 60 où il y avait des infiltrations locodolenties où se situait la douleur. Donc De façon assez schématique, on va distinguer les injections dites intra-articulaires qui se feront au niveau de la gléno-humérale, de l'acromio-claviculaire ou de la sterno-claviculaire qui sont donc les articulations de la ceinture scapulaire. Et puis d'un autre côté, les injections dans les parties molles, c'est-à-dire soit l'espace sous-acromial de façon directe, par voie postéro-externe, soit par voie trans-acromio-claviculaire. Et dans cette intervention, je ne mentionnerai pas les autres injections à visée neurologique que sont les injections dans les échancrures, par exemple spinoglénoïdiennes ou coracoïïdiens. Et pour ces infiltrations de l'épaule, quels sont les produits qu'on peut utiliser ? Alors, il faut être assez exhaustif, c'est-à-dire que quand on parle d'infiltration, le plus souvent, on entend injection de corticoïdes, de retard, et il y a différents produits qu'on utilise. Mais dans ces injections, ces techniques avec une seringue, une aiguille, on peut aussi bien sûr parler des injections d'acide hyaluronique ou de plasma enrichi en plaquettes et nous verrons plus tard quelles sont les différentes modalités et indications. Et quel est le niveau de preuves scientifiques dont on dispose ? Alors comme on le sait, les injections de corticoïdes, elles sont extrêmement anciennes et elles se sont développées sans avoir vraiment de support scientifique au départ. On les utilisait parce que ça marchait et parce qu'il n'y avait quand même pas beaucoup d'autres solutions. Et puis, le temps qui a passé, l'Evidence Based Medicine a fait qu'on a essayé quand même de montrer que ça fonctionnait et donc il y a des études qui ont comparé les injections de corticoïdes versus les anti-inflammatoires non stéroïdiens avec bien sûr des résultats en faveur des injections de corticoïdes. Et puis ensuite au fur et à mesure, différentes études ont également été développées concernant l'acide hyaluronique qui, dans les pôles, a démontré sur quelques papiers qu'il y avait une supériorité par rapport au placebo. Et en ce qui concerne les injections de plasma enrichi en plaquettes, à ce jour, il n'y a pas vraiment d'études solides dans la littérature pour dire qu'il y a une preuve scientifique de son efficacité dans l'épaule, ce qui n'est pas le cas dans une autre articulation qui est le genou et qui est en tout cas maintes fois démontré quant à son efficacité. Et en pratique, Dr Noël, comment est-ce qu'on les réalise ces infiltrations ? Alors je pense qu'il faut vraiment dire qu'il y a différentes techniques et que la technique qui marche le mieux, c'est celle que l'on possède, dont on a l'habitude et qu'on réitère souvent dans notre pratique quotidienne. Alors vous avez les injections qui peuvent être faites au cabinet, c'est-à-dire avec uniquement des repères cutanés, sans aucun autre repère, et chacun utilise sa voie préférentielle, postéro-externe pour les sous-acromiales, voie antérieure ou postérieure pour les intra-articulaires de la gléno-humérale, et puis des injections ciblées sur l'asterno ou sur l'acromio-claviculaire. Et puis ensuite, il y a bien sûr pour améliorer, et il y a des études qui démontrent leur intérêt, pour améliorer la précision du geste d'une part, et puis l'efficacité de ce geste, ce sont les injections sous contrôle échographique qui sont de plus en plus réalisées, mais également les injections sous contrôle scopique avec utilisation de contraste et dont on peut dire, une fois qu'on l'a réalisé, que l'on est certain d'être à l'endroit où on a voulu injecter le produit et que donc ensuite on pourra analyser les résultats avec beaucoup plus de facilité, bien sûr. Et concrètement, quelles sont les indications et le schéma thérapeutique à utiliser ? On va parler d'abord des injections de corticoïdes. Les injections de corticoïdes, il ne faut pas leur donner plus de pouvoir qu'elles n'en ont. L'idée, c'est de passer un cap douloureux, inflammatoire, pour permettre à d'autres traitements, éventuellement la kinésithérapie ou d'autres traitements, d'être efficace. Donc c'est un accompagnement qui va donc permettre de passer un cap douloureux et en particulier chez des patients qui ont mal la nuit, qui ont une épaule avec des réactions inflammatoires et c'est là donc où les corticoïdes ont un intérêt. En ce qui concerne l'acide hyaluronique ou les injections de plasmas enrichis en plaquettes, l'objectif est très différent puisque l'efficacité n'est pas immédiate et on a pour but, pour objectif d'obtenir un résultat dans le temps, c'est-à-dire un délai d'efficacité qui est nettement plus long pour les corticoïdes mais une durée d'efficacité qui est prolongée, qui en moyenne, par exemple pour l'acide hyaluronique, est évaluée, comme pour les autres articulations, à un an, voire plus. Donc ça, c'est sur le comment, enfin, qu'est-ce qu'on en attend. Puis ensuite, dans les indications, les sites d'injection vont dépendre beaucoup du diagnostic. C'est pour ça que l'examen clinique est déterminant. C'est pour ça que les imageries complémentaires de première intention, telles que les radios et l'échographie, sont importantes. Ainsi, par exemple, dans une capsulite rétractile, il faudra privilégier l'injection intra-articulaire. Dans une pathologie de la coiffe dégénérative, il faudra privilégier l'injection sous-acromiale, je parle ici des corticoïdes bien sûr, et puis lorsqu'on est dans une pathologie haute, c'est-à-dire acromiosternoclaviculaire, c'est l'examen clinique qui nous fera guider ces gestes sur les articulations concernées. Si par exemple vous avez une souffrance de coiffe sans rupture du biceps, l'injection cette fois-ci devra être intra-articulaire, puisqu'il y a une grande probabilité que ce soit le biceps qui soit responsable des douleurs. Donc en fait, chaque pathologie dont le diagnostic sera fait par l'examen clinique va induire un site d'injection qui sera donc choisi en fonction de l'examen clinique et de l'imagerie complémentaire. Alors maintenant, en termes de sécurité, Dr Noël, est-ce que les infiltrations de l'épaule sont dangereuses et est-ce qu'il y a des contre-indications formelles à cette pratique ?
Alors bien évidemment, il ne faut pas tomber dans l'excès. Donc là, on est dans les indications. Les injections de corticoïdes, si elles sont faites dans de bonnes conditions, en respectant les règles d'asepsie par rapport aux risques infectieux, en évitant bien sûr les injections dans les tendons, parce que c'est quand même très délétère pour les tendons, et en respectant le nombre d'injections pour une série thérapeutique, c'est-à-dire trois injections sur une séquence thérapeutique, trois injections maximum, on diminue vraiment beaucoup le risque d'événements indésirables. Mais bien évidemment, il faut quand même toujours prendre les précautions et sans cesse rappeler les précautions vis-à-vis de l'asepsie avant de faire une injection de corticoïdes. Pour ce qui est de la c hyaluronique ou du PRP, la problématique n'est pas la même. Il faut surtout faire en sorte que l'injection soit bien ciblée sur le site que l'on veut obtenir. En général, dans ces pathologies-là, ce sont des sites intra-articulaires. Bien évidemment, il y a beaucoup moins de risques infectieux ou d'effets délétères de ces produits PRP ou acides hyaluroniques. Les contre-indications, c'est bien sûr un contexte infectieux ou sceptique, qu'il soit local, loco-régional ou général. Il faut prendre regard à ne pas infiltrer avec des corticoïdes une épaule dont le diagnostic est celui d'une infection mais qui n'aurait pas encore été diagnostiquée. Et puis il y a quand même une autre chose dont il faut tenir compte, ce sont les maladies diabétiques qui ont un diabète très déséquilibré et une simple injection de corticoïdes peut aggraver fortement le diabète et donc ça fait partie des précautions. En ce qui concerne les traitements anti-agrégants, les traitements par anticoagulants, ce ne sont pas des contre-indications aux injections intra-articulaires ou péri-articulaires au niveau de l'épaule. Il faut bien sûr, lorsque ce sont des AVK, s'assurer que l'INR n'est pas extrêmement élevé, mais ceci, tous les rhumatologues le savent parfaitement bien. Alors on arrive à la fin de notre entretien, Dr Noël. Quels sont les points clés à retenir concernant ces infiltrations des pathologies de l'épaule ? Et dans un futur proche, quelles sont les perspectives d'avenir ? Alors, les points clés, je voudrais vraiment insister sur le fait que les injections de corticoïdes doivent être intégrées dans l'arsenal thérapeutique, comme les médicaments, comme tous les traitements qui ont pour but d'agir sur la douleur et l'inflammation. Ensuite, les traitements à injection par injection intra-articulaire, au niveau de glénomérale en particulier, que sont l'acide hyaluronique ou les PRP, il faut privilégier les mono-injections pour l'acide hyaluronique, c'est-à-dire des produits réticulés. Et ces produits sont quand même intéressants dans les séquences thérapeutiques, mais bien sûr sur des indications très différentes des corticoïdes. L'avenir sera d'essayer d'améliorer ces produits que l'on met en intra-articulaire pour encore mieux traiter l'omarthrose, qui est une pathologie quand même assez fréquente, et donc progresser dans ce qu'on appellera la médecine régénérative qui aujourd'hui en est à ses balbutiements mais qui va certainement se développer dans les années à venir. Merci infiniment Dr Noël de nous avoir éclairé sur ces infiltrations pour les pathologies de l'épaule. Quant à nous chers auditeurs, nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute Rheumato. A très vite !
Bonjour à tous et bienvenue sur La Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Aujourd'hui, nous avons le plaisir d'accueillir le professeur Christian Roux, chef du service de rheumatologie de l'hôpital Cochin à Paris, pour aborder avec nous une question importante. Que faire face à une cascade fracturaire ? Professeur Roux, bonjour. Bonjour à tous. Alors, professeur Roux, pour débuter notre entretien, qu'est-ce qu'une cascade fracturaire ? La cascade fracturaire est définie par la survenue de fractures vertébrales multiples, au moins trois, sur une période courte de temps, moins d'un an. C'est une définition qui n'est pas consensuelle, mais qui est celle que l'on retrouve le plus dans les études qui se sont intéressées à ce sujet. Le nombre de trois est un minimum, on peut observer bien plus de fractures et souvent c'est en quelques mois, parfois moins de six. Cette notion de cascade fracturière, qui est un événement osseux particulièrement grave, est indistinguée de celui des fractures multiples, qui sont la survenue de plusieurs fractures chez un sujet ostéoporotique sur une certaine période, souvent deux ou trois ans, qui correspond à cette notion de risque imminent et qui correspond au fait que la fracture prévalente est le principal facteur de risque de fracture incidente. Juste un chiffre à se rappeler, chez des femmes ménopausées d'environ 70 ans ayant une densité osseuse diminuée, il y a 20% de récidive des fractures vertébrales chez celles qui font une première fracture vertébrale. Donc ça, ce sont les fract fractures multiples mais j'insiste sur le fait que la cascade est définie vraiment sur beaucoup de fractures sur un temps très court. Et devant une cascade fracturaire, est-ce que le bilan à réaliser est le même que face à une fracture vertébrale ou périphérique unique ? Globalement on va dire qu'il faut faire bien sûr un bilan éthiologique exhaustif devant n'importe quel événement fracturaire qui représente un tournant de la maladie ostéoporotique. Dans le domaine des cascades fracturaires, certaines éthiologies ressortent quand même de façon plus importante. La première d'entre elles, c'est le myélôme. Le myélôme, non pas dans sa forme lithique, mais le myélôme dans sa forme dite ostéoporotique, c'est-à-dire vraiment une situation de grande fragilité osseuse de façon assez brutale. Donc, la recherche du pic dans les gamma globulines et la recherche des chaînes légères en cas d'hypogamma est absolument indispensable en situation de cascades fracturaires. Je mettrais à part les MGUS, donc les gamma pathies à signification indéterminée, qui sont un facteur de risque très important de fractures vertébrales. Le risque est multiplié par 3 par rapport à des populations contrôles, mais qui qui ne sont généralement pas un facteur de risque de cascade fracturaire. C'est vraiment la maladie myelomateuse en premier. La deuxième grande cause, c'est la corticothérapie et les cushings en général. C'est typiquement le patient âgé ayant une BPCO, prenant des corticoïdes de façon trop abondante pour une poussée de la maladie pulmonaire ou la maladie du Horton, etc., qui vont donner des cascades fracturaires, vraiment des fractures multiples avec un handicap et un certain nombre de conséquences cliniques qui vont être très importantes. Et puis, en miroir de cette situation qui est une vraie paralysie de l'ostéoformation, on a aussi des syndromes d'activation ostéoclastique qui vont donner des cascades fracturaires typiquement au cours de la mastocytose, par exemple. Le dosage de la triptase est indispensable dans une telle situation. Et certains médicaments, comme les anti-aromatases, qui vont provoquer un arrêt brutal de production des oestrogènes et peuvent être associés à cette situation de fracture multiple. Et puis, bien entendu, ce qui est très connu aussi, c'est les effets rebonds après certains traitements, par exemple après l'anticatépsine ou après l'arrêt d'un traitement par anticorps antirancligant. Donc on peut observer une réaugmentation brutale de la résorption osseuse avec un risque de cascade fracturée. Et est-ce que les conséquences biomécaniques sont plus importantes au décours d'une cascade fracturaire par rapport à une fracture unique ? De manière curieuse, ces cascades fracturaires s'accompagnent souvent d'une réduction très importante de taille, mais pas forcément de déséquilibre de l'axe sagittal du rachis. Lorsqu'il existe deux ou trois fractures du rachis thoracique, on peut observer des hypercyphoses entraînant ainsi un trouble de l'équilibre sagittal et une augmentation très importante du risque de chute. Par expérience, les cascades fracturaires qui peuvent atteindre 7, 8, 10 corps vertébraux s'accompagnent souvent d'une diminution dans l'axe et pas forcément de désordre biomécanique. En revanche, comme on peut l'imaginer, la réduction de taille très importante et les séquelles des déformations locales, à défaut d'être sur l'ensemble du rachis, peuvent entraîner des douleurs immédiates très importantes et ensuite des douleurs chroniques. Et en termes de stratégie thérapeutique maintenant, est-ce qu'elle est modifiée en cas de cascade fracturaire ? On essaiera d'agir d'autant plus vite que la cascade vient d'être déclenchée, de façon à en limiter au maximum l'extension. Lorsqu'il s'agit d'un phénomène lié au corticoïde, on essaiera d'utiliser plutôt des agents anabolisants. Lorsqu'il s'agit d'une situation d'hyperactivation ostéoclastique, y compris après l'arrêt d'un traitement, on utilisera des antirésorbeurs à effet rémanent prolong. Et dans ce contexte, l'usage des antirésorbeurs par voie intraveineuse, par exemple, peut suivre des schémas beaucoup plus rapprochés que la perfusion annuelle habituelle. Il nous est arrivé d'utiliser des perfusions beaucoup plus rapprochées, guidées par l'évolution des CTX, donc un marqueur sérique de la résorption osseuse. Et on peut imaginer de faire sur un trimestre deux voire trois perfusions pour limiter au maximum l'effet rebond observé. Alors pour terminer notre entretien, professeur Roux, est-ce qu'on peut pratiquer une cimentoplastie en cas de cascade fracturaire ? Oui bien sûr, on peut être amené à pratiquer des cimentoplasties en particulier du fait de douleurs très intenses observées parfois au cours de ces cascades fracturaires. Et ceci permet de discuter un point qui fait l'objet de beaucoup de discussions dans la littérature. Est-ce que la cimentoplastie en elle-même est un facteur de risque d'autres fractures ? Pour l'instant, les analyses multiples, la Cochrane, etc., ont plutôt conclu non. C'est-à-dire qu'il n'y a pas de preuve absolue d'une augmentation du risque de fracture adjacente par la présence de ce ciment dans une fracture vertébrale. C'est néanmoins un risque qu'il faut savoir évaluer, reposant essentiellement sur la valeur de densité osseuse de départ, sur les déformations du rachis, etc. Donc, ma réponse est compliquée parce qu'individuellement, c'est une décision compliquée à prendre. Il n'y a pas de contre-indication à réaliser la cimentoplastie, mais il faut bien sûr en peser les bénéfices et les risques dans ces situations de cascades fracturaires si particulières.
Quant à nous, chers auditeurs, nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute Rheumato. À très vite !
Sous-titrage Société Radio-Canada de deux collègues aujourd'hui, Amélie Jobin, résidente en médecine de famille, ainsi que Frédéric Picotte, médecin de famille enseignant. Mes amis, comment allez-vous? Super! Ça va bien, ça va bien, Samuel. Aujourd'hui, nous allons aborder un sujet très chaud en ce temps très froid, c'est-à-dire les otites moyennes aigües. En effet, Samuel, les otites font partie des pathologies rencontrées assez souvent dans nos bureaux. 75 % des enfants vont faire une otite avant de rentrer à la maternelle. Et la prise en charge a un petit peu changé. Donc, notre but aujourd'hui, c'est de discuter des dernières mises à jour dans la littérature et de donner des outils supplémentaires à vous, nos auditeurs, afin d'offrir le meilleur traitement possible via deux articles parus récemment dans la littérature. Puis, il ne faut pas prendre ça à la légère. Tiens, une otite, on voit ça régulièrement, c'est un peu notre pain et notre beurre. Mais il ne faut pas oublier qu'il peut y avoir de grandes complications. On passe à la méningite, à une paralysie faciale ou à une mastoïdite. Des manifestations qui peuvent avoir des conséquences graves pour l'enfant. Tout à fait. Puis, comme on le dit, les gens sont... On est tous familiers. Quand on envoie une otite, on la reconnaît. Mais ça prend vraiment deux critères. Ça prend d'abord des signes d'épanchement derrière le tympan. Et ça prend aussi, donc les deux doivent être présents, des symptômes d'inflammation comme de la rougeur, une douleur aiguë ou la température. Bref, c'est bien simple. Un enfant chigné, un tympan rouge avec un épanchement, un peu d'amox à prendre tout de suite si l'enfant est bien jeune ou s'il est très, très irritable. Sinon, on peut se permettre d'attendre 48 heures puis l'affaire est dans le sac. J'aime, dans le fond, le résumé que tu en fais. Je pense que c'est assez simpliste. Mais j'encourageais les auditeurs à aller voir les fiches de l'INES. Je pense qu'ils vont trouver vraiment des belles informations là-dessus. Puis il y a aussi l'application qu'on peut mettre sur notre téléphone intelligent. Dans les spécificités, si on veut aller un petit peu plus loin, on sait qu'en bas de deux ans, la durée de l'antibiotique va être un peu plus longue. On parle dans le fond d'une durée d'antibiotique de dix jours. Pour les patients qui sont plus vieux, à ce moment-là, on peut diminuer un peu la durée de l'antibiotique. On parle d'un total de cinq jours d'antibiotique qui serait suffisant, à moins qu'on ait un cas vraiment sévère. L'antibiotique de choix demeure l'amoxyde pour tous les patients. À moins, on parle dans les guides de l'IMNES, qu'on peut choisir le clavulin s'il y a un antécédent d'otite dans le dernier mois ou s'il y a une conjonctivite purulente qui est associée. On le sait, on parle beaucoup de nos patients qui ont des allergies à la pénicilline. Par contre, il y a juste 16 % des cas d'allergies à la pénicilline qui sont vraiment confirmés. Bref, la plupart du temps, c'est des raches cutanées qui ne sont pas des réactions allergiques. Donc, je veux vous référer au guide de l'INES, l'outil d'aide à la décision en cas d'allergies aux pénicillines si une allergie est suspectée. Allez voir ça sur Internet, ça vaut la peine, ça va vous donner des outils pour quand on doit vraiment changer d'antibiotiques. Je pense que c'est une ressource qui vaut la peine d'être lue. Pour ma part, ce que je trouve difficile en tant que futur praticien et résident en formation, c'est vraiment l'évaluation des oreilles et des tympans. Vous savez, l'autoscopie, c'est un art et il faut beaucoup d'expérience pour le maîtriser. Tu as tellement raison, Sam. Il y a une étude qui s'est penchée sur ça, l'étude de Pichichero, qui est parue dans le journal Pédiatrix en 2002. ça date un peu, mais bon. Ça a démontré que les résidents en pédiatrie ont un taux de diagnostic correct d'otite moyenne aiguë de seulement 41 % quand ils sont confrontés à un vidéo d'otoscopie. Puis si on regarde les pédiatres puis les ORL, bien le même auteur s'est penché sur ça. Puis tous ont pu reconnaître des tympans anormaux dans 90 % des cas. Puis le taux de justesse diagnostique entre un épanchement puis une otite aiguë suppurée, ça, c'était moins grand. C'était 50 % chez les pédiatres puis 73 % chez les ORL. Wow, Amé! Ça veut dire qu'on n'est pas les seuls à trouver ça difficile. Ça me réconforte un peu. Puis tu sais, dans un contexte de vraie vie, c'est pas une vidéo. L'enfant bouge, il crie, il y a probablement de la cire. On imagine que le taux doit être pas encore plus faible. Mais justement, c'est quoi, selon le guide de pratique, les critères diagnostiques d'une otite aiguë suppurée? Comme on l'a dit tantôt, Samuel, puis ça vaut la peine de le répéter, une simple rougeur ou une effusion de l'oreille moyenne, c'est pas spécifique d'une surinfection bactérienne. Ce que la Société canadienne de pédiatrie nous dit, c'est que ça prend un bon moment tympanique modéré à sévère avec un niveau hydroaérique derrière le tympan et un tympan fortement érythémateux, voire purulent, pour suggérer une otite moyenne aiguë surinfectée. Puis il ne faut pas oublier non plus notre jugement de cliniciens. On ne va pas traiter avec la même intensité un enfant qui a un bon état général, qui répond aux antipyrétiques, versus un qui est irritable, qui ne dort pas ou qui a une fièvre en haut de 39. Tout à fait d'accord, Amélie. Puis je te dirais, pour ajouter à ça, on ne fera pas d'observation non plus chez un enfant de moins de 6 mois ou des enfants un petit peu malades qui ont des problèmes d'immunodéficience, des comorbidités cardio-respiratoires, des anomalies de la tête et du cou. Donc, c'est pas pour rien qu'on est médecin, c'est un art. Il faut bien choisir nos patients. Il faut dire que l'otite a différents poids des autres maladies. Il s'agit d'un continuum. Il y a des petites otites et des grosses otites, puis entre les deux, il y a une panoplie de variétés. La sévérité dépend notamment du type de pathogène. Les otites causées par des virus respiratoires syncytiales ou les bactéries comme le Moraxella catarrhalis ou l'Hemophilus influenzé sont reconnus pour être un peu plus autorésultives, un peu moins sévères que celles causées par notre fameux pneumocoque. Il est d'ailleurs responsable de la plupart des otites.
Il y a des ét études encourageantes qui ont été menées, notamment en Israël. Bon, c'est pas vraiment la même clientèle qu'ici, mais ces études-là montrent que depuis qu'ils ont ce vaccin-là, il y a une diminution de l'ordre de 77 % des otites d'origine pneumococciques. Fait que c'est facile de traiter les otites sévères, comme les perforations tympaniques, le bobement sévère du tympan qui va nous sauter dans la face, ou un enfant qui est vraiment atteint au niveau de son état général ou qui est super irritable. Bien dit. Puis si on suit à l'INESP et à la Société canadienne de pédiatrie, on devrait considérer ne pas traiter les enfants avec un tympan normal ou un peu irrité-mateur, sans grandes effusions, surtout si il y a un bon état général. Évidemment, si le parent comprend bien les enjeux, quand on peut assurer un suivi, qu'on peut lui expliquer quand reconsulter. Mais entre les deux, quand on est justement dans une zone grise, est-ce qu'il y a du neuf dans les données probantes depuis 2016? C'est drôle que vous pariez de ça parce que je viens tout juste de tomber sur un article paru en août 2017 dans la revue Pediatrics qui tente justement d'identifier des critères pronostiques afin de classer nos enfants dans l'approche d'observation ou dans l'approche de traitement. Il s'agit de Pronostic Factor for Treatment Failure in Acute Otitis Media. Dites-moi, mes chers résidents, est-ce que les participants de cette étude ressemblent à la population qu'on traite chez nous dans nos cliniques? Oui. C'est une étude en première ligne qui a été menée en Finlande avec une population majoritairement caucasienne, un climat qui est sensiblement similaire au nôtre. C'est une analyse secondaire d'une étude de type randomisé contrôlé à double aveugle chez 319 enfants de 6 à 35 mois recrutés en 2006 à 2008. Donc, les données elles-mêmes datent un peu quand même, c'est vrai. Un premier groupe d'enfants, 161 enfants, est traité avec un traitement de clavulin, 40 mg par kg par jour pendant 7 jours. Et un deuxième groupe, 158 enfants, n'est pas traité, dans le fond, avec un placebo qui a le même aspect que l'antibiotique. Puis, on cherchait à voir la différence entre les deux groupes sur le temps et le pourcentage d'échec au traitement. Le but de l'étude est d'identifier les enfants qui pourraient être traités avec un traitement conservateur seulement. Les auteurs avancent que 50 % des études sont autorésolutives. Nous verrons plus tard si cette statistique s'avère exacte. 50 % seulement autorésolutifs, je trouve que c'est faible. Si partout, en tout cas dans ce qu'on a vu, on vante les bénéfices d'attendre 48 heures avant de débuter les antibios en l'absence de sévérité. Vous, Dr Picotte, avez-vous une pratique qui est plus interventionniste pour les otites moyennes aiguës? Oui, c'est une excellente question, Amélie. Moi, comme tu sais, je fais de l'urgence. J'ai un certain biais de référence. C'est-à-dire qu'il y a plus de chances que les patients qui viennent à l'urgence aient une otite modérée à sévère par rapport à ceux qui consultent au bureau. On sait, un parent qui est inquiet parce que son enfant est très irritable ou qu'il a une fièvre élevée ou qu'il juge que ça ne peut pas attendre le lendemain pour voir son médecin, il va venir à l'urgence. Bref, on a tendance à voir chez nous les cas les plus malades. Mais il y a aussi un autre concept par rapport à si je traite avec antibiotiques ou non, c'est le fait, est-ce que je vais être capable d'assurer le suivi à 48 heures? On sait à l'urgence, ce n'est pas toujours facile, il y a bien du monde, on n'est pas sûr si on va être disponible pour voir le patient à ce moment-là. Moi, j'ai tendance à remettre une prescription. Si le patient, il n'y a pas de critères pouriter immédiatement, bien, je recommande d'attendre avec de la deville, du Tylenol, des médicaments antipéritiques, puis d'attendre deux jours. Puis dans le fond, à ce moment-là, si le patient, le parent, il trouve que ça évolue mal, il peut commencer les antibiotiques. Puis s'il n'y a aucune amélioration après deux jours, au lieu de reconsulter, il a son antibiotique sans avoir à refaire toute la file d'attente à l'urgence. Mais pour revenir aux études de 10 mois, Samuel, dans cette étude-là, c'était quoi qu'on regardait pour voir si ça marchait ou si ça ne marchait pas notre traitement? Lorsque comme primaire de l'étude, comme on dit en bon français, était d'évaluer le temps avant l'échec au traitement, tout ça dans l'optique d'identifier des facteurs pronostiques. Donc, les chercheurs ont identifié six facteurs d'échec au traitement. Premièrement, une perforation du tympan. Deuxièmement, un tympan qui, au jour 8, a exactement la même allure qu'au jour 1. Ensuite, trop d'effets secondaires ou la non-adhérence au traitement. Quatrièmement, une détérioration de la condition générale. Cinquièmement, aucune amélioration de la condition générale après trois jours. Et dernièrement, développement d'inclusion strictes. Il faut, pour participer à l'étude, tout d'abord avoir un symptôme systémique aigu, c'est-à-dire une fièvre, une otologie, un symptôme respiratoire. Ensuite, ça prend un signe d'inflammation tympanique. On parle de rougeur, on parle de pus, d'augmentation de la vascularisation. Et finalement, on parle d'un épanchement de l'oreille moyenne prouvé à l'autoscope pneumatique, pneumanique, bleu. Ça paraît qu'on ne l'utilise pas souvent. Prouvé avec l'autoscope pneumatique ou un tympanogramme. Que celui ou celle qui utilise l'autoscope pneumatique pour évaluer la mobilité tympanique lève la main. Intéressant. Oh, les grillons lèvent la main. C'est l'impression que j'avais. Pourtant, l'évaluation de la mobilité tympanique par l'autoscope pneumatique serait idéale pour prouver la présence ou non d'un épanchement et surtout l'importance de ce dernier. Ce que je retiens dans tes critères d'inclusion, c'est qu'ils ont bien sélectionné. C'était vraiment des vrais otites avec leurs critères d'inclusion. Ils sont allés chercher des vrais marqueurs dans le suivi pour voir si ça marchait ou si ça ne marchait pas. Alors, je vois dans la section des résultats que 44 % des enfants traités de manière conservatrice ont eu un échec au traitement tel que décrit dans leurs critères, comparativement à 18,6 % dans le groupe clavulin. Quand même, c'est relativement élevé après ma part. Un peu plus d'un enfant sur deux guérira seul, mais les autres auront quand même besoin d'un antibiotique. Si on calcule le number needed to treat, on arrive à 3,8 dans cette étude-là. Mais je me fais l'avocat du diable. Tous les patients dans l'étude ont été bien sélectionnés à l'aide d'un tympanogramme.
Comme on l'a vu plus tôt, nous, dans notre pratique, probablement qu'il y a bien de nos patients qui sont mal diagnostiqués, qui ont juste le tympan un peu rouge parce qu'ils pleurent, et on pense que c'est des otites et ça n'en est pas des vrais. Donc, peut-être que le patient moyen dans l'étude était un peu plus malade que ce qu'on traite chez nous en première ligne. Et je voulais aussi dire une autre chose aussi, c'est que dans cette étude-là, ils n'ont pas utilisé la moxil comme on le fait chez nous. Ils ont pris du clavulin. Puis, ils ont aussi pris à 40 mg par kilo par jour, alors que nous, c'est du 90. Tu as tellement raison, Amélie. l'enfant traité. Ils ont donc procédé à une analyse de sous-groupe pour savoir si on peut encore mieux cibler les patients à traiter ou non. Effectivement, ils ont identifié, attention, 14 sous-groupes différents ou facteurs pronostiques, si vous aimez mieux, afin de préciser les résultats. Les voici. Donc, un premier sous-groupe, on avait l'âge, c'est-à-dire un premier groupe, enfant entre 6 à 23 mois et les 24 à 35 mois. Deuxième sous-groupe, la récurrence, c'est-à-dire ceux ayant eu plus de 4 titres dans la dernière année. Troisième sous-groupe, le titre bilatéral versus unilatéral. Le quatrième, on parle d'une déformation sévère du tympan. La cinquième, un tympanogramme sévèrement modifié versus modérément modifié. Ensuite, une nautalgie. Un autre sous-groupe, s'il y avait vraiment un signe que l'enfant avait mal aux oreilles, c'est-à-dire qu'il se jouait avec les oreilles, qu'il se grattait les oreilles. Un autre sous-groupe, on parlait d'une présence de strep pneumonique dans le nasopharynx. Un autre sous-groupe de moraxella ou sinon d'hémophilus. Ça, c'était comme trois sous-groupes différents. Et puis pour finir, il y avait la présence ou non d'un virus, peu importe la souche, un enfant amorphe et finalement, la présence d'une animalie initialement sévère. Oh my God, ça m'a fait, hein? Tu as peut-être soufflé. Même moi, je n'ai pas su. Écoute, on va simplifier ça pour nos auditeurs, OK? En fait, il y a 14, de ces 14 facteurs prognostiques-là, il y en a deux qui retiennent notre attention. Premièrement, on voit que les enfants avec un bon moment sévère de la membrane tympanique, ils bénéficient le plus d'un traitement antibiotique. En fait, 64 % de ces enfants qui ont été traités avec un placebo ont eu un échec, versus 11 % dans le groupe clavulain. Bref, ça fait un number in a two tree de 1,8. Bref, on simplifie. D'un gros tympan bombé sévère, ça vaut la peine de donner des antibiotiques tout de suite. Deuxièmement, on y va avec le tympanogramme. Un autre groupe qu'on trouve intéressant. Ceux qui avaient un tympanogramme de type A ou C, c'était quant à eux des bons candidats au traitement conservateur. Dans ce groupe, il y a juste 16 % des gens qui ont eu un échec, dans le fond, au groupe placebo. Donc, ces enfants-là n'auraient pas eu besoin d'antibiotiques dans la majorité des cas. Ça nous donne un NNT de 28,5 lorsqu'on a cette courbe-là de type A ou C. Oui, c'est ça, là, Dr. Picotte, je vais vous parler de celle qui ne comprend rien, mais qu'est-ce que c'est, une courbe A ou C? Eh boy, excellente question! Tellement bonne que j'utilise mon ricochet, j'en ai aucune idée. Je peux le dire à Samuel. Oui, oui, vous comprendrez que j'ai des bons recherchistes. En fait, un tympanogramme, ça envoie une pression positive dans le conduit auditif d'environ 200 mm d'eau avant de la diminuer à moins 400 mm d'eau. Grosso modo, l'appareil mesure la compliance tympanique selon la pression qui est administrée. Une courbe de type A, c'est une courbe qui est normale. C'est-à-dire que la pression entre l'oreille moyenne et l'oreille externe est la même. Et que le tympan est mobile dans les deux sens, autant en pression positive qu'en pression négative. Une courbe de type B est une courbe fortement suggestive d'une diminution de la compliance tympanique et donc d'un bombement de la membrane tympanique. C'est-à-dire que lorsqu'on va avoir une pression positive, le tympan ne bougera pas du tout, du tout, du tout. Ni en pression négative d'ailleurs. La courbe de type C, par contre, elle est vraiment suspecte d'une dysfonction de la trompe de stache, c'est-à-dire d'une rétraction dans la mobilité tympanique. Fait que si je comprends bien, si on suspecte une otite, on devrait faire l'autoscopie pneumatique. Puis, avec ça, les patients chez qui le tympan ne bouge presque pas en pression positive et négative, on leur donne des antibios. Puis, si le tympan bouge normalement ou qu'il bouge bien dans les deux sens... Ou dans un seul sens. Là, on ne donne pas d'antibios d'emblée. Exactement. Dans le fond, il faudrait s'habituer à faire la compliance tympanique. Il faudrait la vérifier. Parce que quand ça ne bouge pas pendant tout, il profite d'antibiotiques. Puis si ça bouge dans un sens ou dans l'autre, bien, on peut se permettre d'attendre 48 heures. Hé! On vient-tu de prendre une perle? Bien, quand même! Puis, il y a-tu quelque chose d'autre dans les deux autres analyses? Dans le fond, Amélie, que tu veux nous dire? Bien, pour ce qui est des deux autres analyses, ce groupe, aucun facteur pronostic ne se démarque vraiment. Dans tous les cas, le groupe clavulé a significativement moins d'échecs au traitement que le groupe placebo. Et les NNT, ça joue autour de 2 à 5 avec une valeur P vraiment significative. Bon. Dans le fond, Amélie, qu'est-ce qu'on retient de cette étude-là? Oui retient que le jugement clinique demeure encore une fois à notre première ligne d'évaluation et qu'on devrait peut-être nous aider avec l'autoscope pneumatique pour évaluer la mobilité tympanique. Les deux facteurs pronostiques ont une importance sur la prise de décision pour traiter ou observer un enfant. C'est en lien avec cette fameuse mobilité-là. Je pense qu'on aurait donc intérêt à rajouter l'autoscopie pneumatique à notre évaluation. Vraiment. Puis moi, dans le fond, je retiens une chose. Il faut traiter d'emblée avec antibiotiques les tympans qui bombent avec des formations sévères. Avec un NNT à 1,9, c'est difficile à ignorer. Je vais essayer d'intégrer pour mes prochains cas un otoscope pneumatique. Je ne pense pas qu'on se trompe. Surtout que si mon tympan bouge bien, je vais être bien rassuré de dire aux parents « Écoutez, je pense que ça va passer avec la vitre d'utilénol.
» Et les tubes? De quoi, là? Les tubes? Quand faut-il commencer à penser aux tubes? Sont-ils efficaces? Quand est-ce qu'on va faire un ORL? Ah, les tubes! La tympanostomie, avec insertion de tube, c'est la chirurgie la plus pratiquée en pédiatrie aux États-Unis. L'Association américaine d'ORL recommande les tubes chez les enfants qui ont une otite moyenne avec effusion, l'OME chronique, donc qui dure depuis plus de trois mois, associée avec des symptômes ou perte d'audition prouvée par audiogramme. Les symptômes, ça peut être par exemple diminution de la performance scolaire ou un inconfort à l'oreille. Cette chirurgie est aussi recommandée chez ceux qui ont des otites moyennes aiguës récurrentes, donc c'est trois épisodes en six mois ou quatre épisodes en un an. Dans ce cas, elle n'est pas recommandée chez ceux qui ont des otites moyennes aiguës récurrentes. Donc, c'est trois épisodes en six mois ou quatre épisodes en un an. Dans ce cas, elle n'est pas recommandée. Donc, ils ne mettront pas les tubes, les ORL, si pendant qu'ils l'évaluent, ils ne voient pas des fusions dans leur oreille moyenne. OK. Fait qu'il faut que je me souvienne de ces chiffres-là. On a dit trois otites en six mois ou quatre en un an. Parce que souvent, les parents nous demandent ça à l'urgence. Mais on a-tu des données probantes? C'est bien beau les guides de pratique, mais y'a-tu des nouvelles données, Samuel? Ben, si on va être amélie... On n'est pas à un prénom, ok. Oui, c'est ça. Y'a une revue de littérature avec méta-analyse qui a été faite, pis qui est parue en mai, encore dans la revue Pediatrics, qui s'appelle Effectiveness of Tympanostomy Tubes for Otitis Media. Leur objectif, c'était d'analyser les bienfaits des différentes approches de traitement dans deux situations, donc dans les situations d'OME, otite moyenne avec effusion persistante, et dans les situations d'otite moyenne aiguë récurrentes. Donc, ils ont évalué la myrigotomie, la tympanostomie, la dénoïdectomie, l'antibiothérapie, l'observation, puis n'importe quel mélange entre tous ces choix. Bref, les auteurs ont analysé, attention, 13 334 résumés, ils ont lu 509 articles'est-ce qui ressort de cette méta-analyse? Donc, sans tube, finalement un intervalle de confiance de 95 %. La seule affaire, le hic, comme on dit, c'est que seulement cinq études ont évalué l'audition à 12 et 24 mois post-intervention, puis qu'aucune de ces études-là ont montré une différence significative sur l'audition. C'est comme si la chirurgie, peu importe la procédure, avait démontré une différence significative sur l'audition à trois mois, mais pas vraiment de bénéfice à long terme, puis ça ne change pas vraiment le cours de la maladie. Quand même, Amélie! C'estest pas rien. Quand on regarde une analyse des sous-groupes qui portait sur huit études, qui évaluaient les changements sur le développement du langage, le comportement, le développement cognitif en général, les résultats n'ont pas démontré un changement significatif entre le groupe intervention, donc le groupe chirurgical, et le groupe placebo. Maintenant, par rapport au volet plus otite moyenne aiguë et la récurrence, les données sont assez contradictoires. Il ne semble pas y avoir une diminution significative du nombre d'otites après la tympanoplastie comparativement au placebo selon une étude. Cependant, une autre étude montre complètement les résultats opposés. Bref, je pense qu'on manque beaucoup de données pour statuer sur l'efficacité des tubes en otites moyennes aiguës et sur la récurrence de ceux-ci. Donc, ce que tu veux dire, c'est pour les enfants qui font beaucoup d'otites, dans le fond, qui en font fréquemment, le fameux 3 en 6 mois ou 4 en 1 an, les données sont contradictoires. Effectivement. Je pense que comme médecin de famille, il faut continuer à se fier à notre jugement. Il faut continuer un peu à se fier au guide de pratique des différentes sociétés, soit de pédiatrie ou d'ORF. Cependant, un enfant avec un épanchement tympanique de plus de trois mois sans symptômes, lui, il ne profitera probablement pas d'une intervention chirurgicale en absence de symptômes. C'est vraiment important de le préciser. On pourrait questionner la pratique de revoir ensuite nos patients systématiquement à deux ou trois mois après un diagnostic d'études. Mais on reste à l'affût des nouvelles études sur ce sujet et on espère d'autres études pour nous éclairer pour que nos jeunes patients puissent avoir le meilleur traitement possible. Alors, dans le fond, ce que j'aimerais qu'on fasse maintenant, qu'on est à la fin, c'est est-ce qu'on retient deux ou trois perles, dans le fond, que vous voulez transmettre à nos auditeurs aujourd'hui? Moi, ma perle, c'est un beau tympan bien bombé, inflammé, égal, traité avec antibiote. J'adore. Et toi, Samuel? Bien, c'est sûr que l'autoscopie pneumatique, on nous montre ça à l'école, au début, comme quoi c'est comme le gold standard pour évaluer un tympan, puis j'ai rarement vu quelqu'un l'utiliser. Je pense que de l'incorporer dans ma pratique, puis me familiariser avec la technique le plus rapidement possible, je pense que ça va être un outil très pertinent. Comme tu dis, c'est difficile déjà d'évaluer un type. On l'a vu, on n'est pas très bon. Si on a un outil pour améliorer notre diagnostic et peut-être réduire notre prescription d'antibiotiques, pourquoi s'en priver? Je vais te donner ça à Noël, Sam. Merci. J'adore ça. Moi, dans le fond, je vais peut-être me souvenir que ce n'est peut-être pas utile et pertinent de revoir tous les otites moyen-aiguss qu'on voit au bureau deux à trois mois plus tard. Surtout si le patient est asymptomatique. Donc, je vais dire plutôt à la mère, si vous avez l'impression qu'il y a quelque chose, venez me revoir. Mais si tout va bien, votre enfant, il entend bien, il n'a pas mal, je pense qu'à ce moment-là, on pourrait peut-être espacer à ce moment-là le suivi. Donc, c'est maintenant à vous de voir c'est quoi les conclusions que vous allez tirer de ça. Ça va être quoi la répercussion dans votre pratique. J'espère que vous avez apprécié. J'espère que vous allez utiliser l'autoscope pneumatique. Et à bientôt pour une prochaine balado-diffusion. Cette entrevue n'est pas un cours et l'Université de Montréal n'est pas responsable des informations qu'elle contient ni de l'utilisation qui en est faite. De plus, en aucun cas, ces informations ne peuvent servir à poser un diagnostic sur l'état de santé d'une personne. Pour plus d'enseignements, consultez votre médecin.
Superdocteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Superdocteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous version médecine générale du mois de mars. Je vous propose donc de voir avec elle comment bien distinguer un homicide d'une mort qualifiée de naturelle. Et vous allez, j'en suis sûr, apprendre avec mon invité plein de choses utiles pour la bonne rédaction de vos certificats de décès. Bonjour Anaïs. Bonjour Mathieu. Je te remercie beaucoup d'avoir accepté mon invitation. J'ai pris connaissance de ton article qui est passionnant. Est-ce que tu veux d'abord nous expliquer pourquoi avoir écrit et publié un tel article ? Alors, parce que du coup, dans le cursus de criminologie puis de criminalistique que j'ai effectué avant de faire médecine, j'ai rédigé des mémoires de recherche sur les homicides complexes. D'abord les cold cases, puis les homicides non détectés. Donc un homicide non détecté, c'est un meurtre ou un assassinat qui est maquillé en mort naturelle, en accident ou en suicide. J'ai effectué également un stage avec le service central de renseignement criminel de la gendarmerie sur cette thématique. Et en fait, je me suis aperçue que les médecins, en particulier les généralistes, avaient vraiment un rôle capital à jouer dans la détection de ces homicides. Il y a une étude belge de Bautier, Bautier et Lefebvre qui estimait qu'il y a 10 à 15% d'homicides qui ne seraient pas détectés. Une étude suisse de Jakovski qui estime que ce pourcentage pourrait monter jusqu'à 50%. Donc en fait, les médecins, en tant que primo-intervenants, c'est vraiment un rempart pour la détection de ces homicides et je me suis dit qu'il fallait impérativement sensibiliser à ça parce que c'est vraiment quelque chose qui n'est pas très connu au sein des professions médicales. Mais oui, j'ai appris ça avec ton article, moi qui ai déjà fait plusieurs certificats de décès. Je ne me suis jamais posé la question du fait que ça soit éventuellement un homicide, c'est-à-dire un meurtre ou un assassinat. Et en fait, il faut se poser la question quand on examine un corps. Exactement. En fait, l'examen physique du corps, il est primordial et ce qui est assez dommage, c'est qu'il y a trop de médecins qui refusent d'examiner réellement le cadavre en considérant soit que ce n'est pas de la médecine, soit que c'est strictement le rôle de la médecine égale. Or, on le sait, la plupart des certificats de décès sont réalisés par des médecins généralistes. Donc, il y a des choses basiques à faire que tout médecin peut faire, comme déshabiller le corps intégralement, le retourner et faire une inspection minutieuse des téguments, voir s'il n'y a pas de plaies, etc. Ce qui est intéressant ici, c'est vraiment de regarder au niveau des bras, voir s'il y a des lésions de défense ou de préhension qui pourraient du coup faire suspecter l'intervention dentière. En fait, même si le médecin généraliste n'est pas forcément à l'aise avec cet exercice, ce qui est compréhensible parce qu'on est peu formé à ça dans les études médicales, ça doit vraiment faire partie intégrante de la pratique. Et autre chose, les rapports peuvent être parfois tendus avec les forces de l'ordre, puisque parfois, quand on demande de faire des certificats de décès, ça sera en présence des gendarmes ou des policiers. Et les enquêteurs peuvent avoir parfois tendance à mettre un peu la pression aux médecins et à orienter sa rédaction du certificat. Or, les forces de l'ordre ne sont en aucun cas habilitées à faire ça, c'est vraiment aux médecins et à lui seul de le remplir et donc d'emporter les conséquences qui vont avec. Ok, donc seul un médecin est habilité à examiner un corps, on l'examine entièrement nu, on examine bien les bras, comme tu viens de le dire, on essaie d'avoir un petit peu de bon sens, de se poser la question de ce qui s'est passé. On regarde s'il y a eu des marques de défense, peut-être de combat. On essaie de ne pas se laisser influencer par les personnes sur place. Et à quel moment il faut penser à un éventuel homicide non détecté ? Est-ce que ça touche des populations particulières ? À quel moment il faut se poser cette question ? Alors, on a trois grandes catégories de populations qui sont particulièrement touchées. Tout d'abord, les femmes, parce qu'il y a vraiment un lien étroit entre homicide non détecté, modification de la scène de crime, et les violences conjugales. En fait, le but de l'auteur quand il modifie la scène, ça va être vraiment de ne pas être considéré comme suspect. Or, souvent, c'est aux conjoints qu'on s'intéresse en premier lieu quand il y a un homicide. L'intérêt, du coup, dans le cadre de l'homicide conjugal, qu'on appelle aussi uxoricide, c'est d'avoir recours à cette technique de maquillage pour l'auteur pour ne pas être appréhendé. Vraiment, décès de femme, ça demande déjà une première vigilance. D'autre part, les âges extrêmes de la vie, que ce soit les nourrissons, on peut assez facilement maquiller une mort subite du nourrisson, en fait, entre un bébé secoué et une mort subite, c'est pas toujours évident de faire le diagnostic, surtout sans imagerie. Et d'autre part, les personnes âgées, notamment si elles sont placées en institution de type EHPAD, il y a vraiment une vulnérabilité inhérente à l'âge. Et enfin, troisième catégorie, les personnes marginalisées, par exemple les sans-domicile fixe, les travailleurs du sexe, etc., qui sont des populations exposées et en fait malheureusement assez peu prises en compte par les services de police et de justice. Ok, donc trois grandes situations, trois grands drapeaux rouges dans ce cas, c'est les femmes, les âges extrêmes, nourrissons ou personnes âgées, et les personnes marginalisées que tu viens de préciser. Est-ce que tu as des conseils à nous donner pour rédiger un certificat de décès et notamment concernant le fameux obstacle médico-légal ? Est-ce que tu peux nous expliquer ce que c'est, ce que ça implique et quand est-ce qu'il faut le cocher dans nos certificats ? Tout à fait. Alors déjà, pour commencer, je voudrais rappeler que le médecin qui rédige le certificat de décès, il engage triplement sa responsabilité sur le plan civil, pénal et ordinal. Et celui qui examine le corps est celui qui rédige le certificat de décès. Au CHU, on le sait, c'est rarement respecté. C'est souvent les internes qui font ça sur leur garde et le chef qui signe le lendemain. Il ne faut pas faire ça. C'est votre responsabilité qui est engagée. Donc, si vous signez un certificat, c'est que vous avez examiné vous-même le corps. Très important. L'obstacle médico-légal, qu'est-ce que c'est ? C'est une petite case sur le certificat qui peut tout changer. On est censé le cocher pour toute mort suspecte, évidemment, mais aussi violente.
Ça, dans les faits, c'est très peu le cas. C'est très peu respecté. Et enfin, les morts inattendues. Par exemple, un décès d'une personne assez jeune. Ça ne débouche pas nécessairement sur une autopsie. Ça, c'est une croyance qui est fausse, mais assez répandue. C'est vraiment le procureur de la République, qui est un magistrat, et à lui seul de déterminer les suites à donner. Souvent, en fait, en réalité, l'obstacle médico-légal, il sera levé sans plus d'investigation. Sinon, le magistrat peut également décider un examen externe du corps et plus rarement une autopsie. En revanche, ce qui est vrai, c'est que l'obstacle médico-légal, quand on le pose, ça suspend automatiquement les opérations funéraires, donc on ne peut pas inhumer la personne, il n'y aura pas de soins de conservation post-mortem, et ça place d'office le cadavre à disposition de la justice. Voilà. Pourquoi c'est important ? C'est parce que du coup, si le médecin ne coche pas cette petite case, il peut y avoir une inhumation, et si c'était un homicide, on aura une déperdition de preuves, voire une déperition totale de preuve s'il y a une incinération. Donc, pas de preuve d'homicide, il y a un risque de récidive et un auteur qui peut ne jamais être condamné. Donc, pour résumer, on coche la fameuse case de l'obstacle médico-légal quand on a un doute sur la mort du corps qu'on examine en cas de suicide, d'accident ou de mort violente ? Tout à fait. Même si on est persuadé que c'est bien un accident ou un suicide, on doit quand même poser l'obstacle médico-légal. Très bien. Est-ce qu'il faut statuer sur le délai post-mortem ? Est-ce que c'est obligatoire et comment on fait ? Je dirais que ce n'est pas une obligation. Effectivement, sur le certificat, on doit essayer de dater au mieux le décès. Parfois, dans les faits, on sait que ce n'est pas possible. En fait, selon l'état d'avancement de putréfaction du corps, on ne peut pas. Il faut vraiment que le médecin fasse au mieux en réunissant un faisceau d'arguments, en fait, de signes positifs de la mort qui sont les lividités, la rigidité, la décroissance thermique, puis les signes de putréfaction. Alors, ce n'est pas comme dans les experts à la télé, on ne peut pas avoir une précision à la minute près. Ce qu'il faut, c'est vraiment essayer de donner un ordre d'idée le plus précis possible, mais on sait bien que plus le décès est avancé, plus il est ancien, moins on pourra donner un horaire précis. Donc voilà, essayer vraiment de faire au mieux. On peut avoir parfois des disciplines qui peuvent aider. Je pense notamment à l'entomologie, qui est la science des insectes. Ça peut aider à dater en termes de semaines et de mois. Donc, pas hésiter à faire appel dans ce cas-là à la police ou à la gendarmerie qui sont les experts dans ce domaine-là. Très bien, merci Anaïs. Est-ce qu'il y a des situations qui requièrent une vigilance accrue et notamment un recours à la médecine légale ? Quand est-ce qu'on a recours à la médecine légale ? En fait, il faudrait que le médecin qui signe un certificat de décès ait recours à la médecine légale dès le moment où il sent que ses compétences sont dépassées ou il n'est pas en capacité de répondre. Il ne faut pas en avoir honte. On demande des avis dans les services au CHU à n'importe quelle spécialité. Il faut partir du principe que la médecine égale, c'est pareil. On peut contacter 24 heures sur 24 un médecin légiste de permanence. On peut même lui envoyer des photos s'ils ne peuvent pas se déplacer, il n'y a pas de souci, pour qu'il puisse nous donner des indications. Il y a certaines situations où, d'office, les capacités du médecin seront forcément dépassées. Je pense notamment à la balistique. C'est tout ce qui a trait aux armes à feu. Ça demande vraiment une expertise particulière. On peut avoir aussi tout ce qui est décès toxique, qui est très difficile à travailler parce qu'on n'a pas forcément le réflexe de toujours faire des prélèvements de cheveux, d'urine, de sang, etc. Mais ça, il ne faut pas hésiter à en faire dans le doute et puis à demander une expertise après au laboratoire du FU. Il y a plein de situations un peu ténues. Toujours se poser la question aussi d'aller plus loin que ce qu'on voit. Ce n'est pas parce qu'on retrouve un corps dans l'eau que c'est nécessairement un noyé. La noyade, elle peut être hantée ou post-mortem. Il y a beaucoup de situations comme ça. Ce que je conseillerais, c'est de ne pas hésiter à avoir recours à l'avis du médecin légiste qui pourra déterminer si oui ou non, une intervention in situ peut être bien ou non. Très bien. Et puis, je crois aussi qu'un magistrat est toujours de permanence et joignable 24 heures sur 24. Tout à fait, exactement. Est-ce que c'est à nous de le joindre ? Est-ce qu'on est appelé parfois à joindre un magistrat ? Tout à fait. Il ne faut pas hésiter à joindre le magistrat de permanence pour discuter avec lui un peu de la situation. Et dans tous les cas, si vous êtes amené à joindre le magistrat, très souvent, c'est qu'il y aura déjà des forces de l'ordre sur place. Et voilà, le contact peut se faire également par ce biais-là. Très bien, je te remercie infiniment, Annalise. Est-ce qu'on a oublié des choses dans l'article que tu as publié dans la revue du praticien que tu souhaiterais rajouter ? Je pense qu'on a dit l'essentiel, déjà, si les médecins peuvent penser un peu plus à cette situation. Rien que le fait de savoir que ça existe, en fait, je pense que c'est déjà pas mal. J'aimerais bien faire quand même un petit appel du pied pour ceux qui font les programmes scolaires et universitaires. Ça serait peut-être bien de faire un peu plus de prévention et de formation au sein des universités. Je pense notamment à l'internat de médecine générale ou de médecine d'urgence, parce que là, j'ai parlé que des généralistes, mais c'est vrai que les interventions du SMUR amènent aussi un certain nombre de certificats de décès. Voilà, on peut peut-être mettre l'accent sur la formation dessus pour permettre de faciliter la détection de ces homicides. Très bien, le message est passé. Est-ce que tu veux qu'on te retrouve quelque part ? Est-ce que tu es sur les réseaux ? Est-ce que tu es sur des plateformes particulières où tu souhaites qu'on retrouve ton travail ? Moi, je suis sur LinkedIn, surtout, où j'ai publié mes travaux de recherche et les différents articles que je fais. Donc voilà, vous pouvez me retrouver dessus. Ok, donc sous le nom Annalise Guillaume Crane, qui s'appelle donc Crane. Tout à fait, exactement. Je te remercie infiniment, Annalise. C'était très intéressant. J'ai appris plein de trucs et ça va être un épisode très les notes de cet épisode.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Notre épisode traite aujourd'hui de la capsulite rétractile, l'intérêt du bloc suscapulaire. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Dr Loïs Bolcaud, rheumatologue au CHU de Reims. Dr Bolcaud, bonjour. Bonjour. Alors pour commencer, Dr Bolcaud, pourriez-vous nous éclairer sur le pourquoi utiliser cette technique dans la capsulite rétractile ? Oui, donc la capsulite rétractile est une pathologie assez fréquente qui touche 2 à 5% de la population avec un retour vers la guérison entre 6 mois à 1 an dans plus de 90% des cas. Néanmoins, il y a peu d'activités possibles sur le plan thérapeutique avec surtout des infiltrations intra-articulaires et des dilatations articulaires, retrouvant des séquelles jusqu'à 41% à 4 ans. Cette articulation est énervée à 80% par le nerf subscapulaire et l'intérêt de bloquer le signal douloureux de ce nerf peut être intéressant dans cette pathologie. Y a-t-il quelques éléments de littérature pour illustrer le bénéfice-risque de cette technique ? En effet, déjà plusieurs études ont été réalisées comparant l'infiltration intra-articulaire et le bloc de ce nerf, retrouvant une efficacité assez similaire sur la résolution de la douleur à 6 et 12 semaines et une récupération des amplitudes fonctionnelles qui semble plus précoce lors du bloc du nerf suprascapulaire. Plus récemment, une étude publiée dans RFT Open en 2022 a montré que l'efficacité combinée du bloc du nerf suprascapulaire Alors si on parle pratique maintenant, pour quel type de patient cette technique est-elle préconisée ? Alors je pense que premièrement les patients ayant une contre-indication à l'injection intra-articulaire de corticoïdes, donc je pense notamment aux patients diabétiques déséquilibrés avec une HbA1c supérieure à 8%, et deuxièmement en cas d'inefficacité des techniques de référence que sont les injections intra-articulaires de cortisone à l'international ou l'arthrodistension en France et en Europe. Et alors concrètement, comment est-elle mise en place ? Est-ce qu'il y a des informations importantes à savoir ? Alors la mise en place est assez simple, elle se fait sous échographie. Il existe deux voies d'abord possibles pour repérer le nerf, mais la voie distale est la plus utilisée compte ten les chancrures spinoglénoïdiennes et l'injection de 10 ml de lévobupibacaine est faite sous échographie. Les risques principaux sont l'allergie aux l'effet combiné de l'arthrodistension et du bloc du nerf suprascapulaire dans cette pathologie. A l'international, l'infiltration intra-articulaire est utilisée, mais des études ont montré que l'arthrodistension pouvait faire mieux que l'infiltration intra-articulaire et il existe donc un intérêt d'essayer de combiner ces deux thérapeutiques pour essayer de récupérer plus précocement chez ces patients qui sont souvent en arrêt de travail, entraînant des coûts de santé publique plus importants. Une étude doit d'ailleurs débuter dans le service pour évaluer l'effet combiné contre placebo du bloc du nerf suprascapulaire et de l'arthrodistension contre l'arthrodistension seule. Alors justement sur cette étude, à quel horizon sont prévus les résultats ? Alors il est prévu d'inclure 62 patients pour montrer une différence sur le score de constant. Et on envisage de faire un patient par semaine et l'étude débute tout juste, donc environ un an avant d'avoir les résultats de cette nouvelle étude qui débute dans le SAVS. Merci beaucoup Dr Bolko pour ces détails. Pour finir, est-ce que vous auriez un dernier message à transmettre aux auditeurs qui nous écoutent ? Oui, je pense que le bloc du nerf suprascapulaire est une technique en cours de développement avec un profil patient à définir mais que les patients ayant des contre-indications aux infiltrations intra-articulaires et arthrodistension semblent être les patients qui pourraient bénéficier de cette nouvelle technologie. Un grand merci Dr Bolko de nous avoir éclairé sur la question de notre podcast d'aujourd'hui concernant la capsulite rétractile et l'intérêt du bloc suscapulaire. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne, disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute RUMATO. A très bientôt !
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Cet épisode de l'Incubateur vous est présenté par Kiesi. Fournisseur de solutions innovantes en néonatologie depuis plus de 35 ans, Kiesi sé en collaboration avec le Dr Daphna Yassova-Barbeau. Ce podcast vous est présenté par trois médecins. Nous sommes Flora Yazigi, Gabriel Altit et Benjamin Koucher. Bienvenue. Bonjour et bienvenue dans l'incubateur Néonat. On est de retour cette fois-ci avec un nouvel entretien. Gabriel, comment ça va ce matin ? Ça va super bien. J'ai bien hâte parce que je pense qu'on va beaucoup apprendre aujourd'hui. On va être émerveillé par le futur de la néonatologie qui se présente devant nous. Absolument. On a le plaisir et l'honneur d'être rejoint aujourd'hui par Dr Bernard Thébault. Dr Bernard Thébault qui a un long CV. Bernard, tu as obtenu ton diplôme de médecine à l'université Louis Pasteur à Strasbourg en France en 1991. Tu as été formé en pédiatrie et en néonatologie à l'Université Paris V, où tu as également obtenu ton master et ton doctorat avant de faire un post-doc de deux ans à l'Université d'Alberta. Tu es directeur scientifique, associé et vice-président du comité de gestion de la recherche, réseau de cellules souches, scientifique principal, médecine régénérative, Institut de recherche de l'hôpital d'Ottawa et Institut de recherche CHEO. Tu es aussi néonatologiste en division néonatologie à l'hôpital d'Ottawa et au centre hospitalier pour enfants de l'Est de l'Ontario. Tu es professeur de pédiatrie à l'Université d'Ottawa, titulaire de la chaire de recherche en partenariat sur la médecine régénérative de l'Université d'Ottawa. Félicitations et merci d'être avec nous aujourd'hui. Merci beaucoup de m'avoir invité. Il n'a pas dit la bio, elle continue sportive, père de famille, impliqué dans la communauté, voyageur, enseignant, mentor, ça continue, innovateur. Moi, j'étais assez optimiste ce lundi matin. Et donc, de voir la bio de Bernard, ça me... J'ai encore du chemin. On a du parcours à faire. Bernard, moi, j'aimerais commencer par le commencement et te demander un petit peu, au sujet de ton parcours, qu'est-ce qui t'a intéressé dans la néonatologie, dans la pédiatrie, dans la néonatologie en particulier, et par la suite, vraiment cette carrière de scientifique, de chercheur, au-delà vraiment du travail clinique avec les nouveau-nés et les grands-prémas ? Oui. Souvent, c'est les gens, les mentors qu'on rencontre qui t'orientent dans une direction. Là, c'était pareil pour la néonatologie. Avant, pour la pédiatrie, c'était vraiment mes amis plus proches qui me disaient qu'ils me voyaient très bien comme pédiatre, alors que moi je ne me voyais pas du tout là-dedans. Et puis un premier stage en chirpédiatrique, c'était clair que j'étais fait pour la pédiatrie. Et puis par la suite, il y avait plusieurs options, la pédiatrie infectieuse, réanimation pédiatrique, cancéreux. C'était ce qui m'intéressait le plus. Et en fait, par la suite, ce sont les mentors, les gens que j'ai rencontrés qui m'orientaient plus vers la néonatologie. C'est un stage de transport néonatal à Paris qui m'avait orienté vers la néonat et puis des mentors par la suite. Et puis en termes de recherche, en fait, jusqu'à avant mon stage de chef de clinique, je n'étais pas tellement impliqué dans la recherche, mais je voulais rester au centre hospitalo-universitaire. Il fallait faire un master et un PhD. C'est là que j'ai vraiment découvert la passion pour la recherche. Ce qui est intéressant, c'est cette passion pour les maladies pulmonaires. Tu as fait énormément de travaux sur la dysplasie broncopulmonaire. Moi, j'adore ton papier dans Nature Review Primers. Nature Primers, ça s'appelle. On le mettra sur la page. Mais il y a cet article qui résume une revue de la dysplasie broncopulmonaire et elle est excellente. Je la recommande à tous les étudiants et tous les internes qui passent dans mon service. Qu'est-ce qui t'a poussé à vouloir étudier cette pathologie ou ce système d'organes en particulier ? C'était à la fin de mon post-doctorat à Edmonton. La question c'était qu'est-ce que j'allais développer comme investigateur indépendant. Et moi je voulais faire ce que j'avais fait pendant mon post-doc, le sensing de l'oxygène dans la circulation périnatale. Mais mon mentor m'avait dit qu'il fallait que je trouve quelque chose qui était indépendant de ce que lui, il faisait. Et donc, c'est un peu difficile de comprendre ce concept quand tu démarres, mais c'était un des meilleurs conseils qu'il m'avait donné. Et donc, j'ai dû réfléchir. Et puis bon, ça paraît logique rétrospectivement, mais quel est le problème ? Quels sont les top 3 problèmes en néonate ? Et donc, la dysplasie bronchopulmonaire décrite maintenant depuis plus de 50 ans, qu'on n'a toujours pas réglée, c'est un problème important. Et donc, c'est là qu'on s'est lancé dans la recherche sur la dysplasie bronchopulmonaire. Et en ce qui concerne le papier que tu mentionnais, donc ça, c'est un travail collaboratif. On m'avait demandé de réunir des gens, des experts dans le domaine. Et donc, oui, on a fait un papier. J'espère qu'on pourra le renouveler d'ici quelques années. Merci. C'est super intéressant. Avant qu'on se lance, parce que je sens qu'on va se lancer beaucoup dans la dysplasie, éventuellement dans l'hypertension pulmonaire, parce que c'est définitivement une branche que tu as façonnée aussi au fil des années. Tu as parlé beaucoup de la thématique de mentorat. Et moi, je vois l'aspect qu'on a beaucoup de, peut-être de jeunes médecins, de jeunes infirmiers, infirmières qui nous écoutent, des jeunes professionnels. Qu'est-ce qui fait, parce que je pense que maintenant tu es rendu dans l'espace où est-ce que c'est toi qui es un mentor et tu es mentor d'étudiants, de résidents, de félos, de plein de professionnels. Qu'est-ce qui fait un bon mentor ? Comment tu fais pour justement trouver un bon mentor ? C'est quoi les conseils à travers les années que ton expérience, ton vécu t'a amené à réaliser ? Parce que tu as dit tout de suite, ça semble évident aujourd'hui, c'était le meilleur conseil qu'il m'a donné, mais j'ai l'impression que tu es passé à travers beaucoup d'étapes où est-ce que tu as vécu du mentorship, du mentorat, et ça serait quoi les conseils de ton expérience que tu as vécu pour justement trouver un bon mentor ou être un bon mentor, se renouveler comme mentor continuellement, je trouve ça intéressant, cette thématique. Oui, ça c'est une question importante et je pense que c'est un des ingrédients du succès à côté de la passion, la persévérance. C'est d'avoir un ou plusieurs mentors qui te guident et qui ont purement ton propre intérêt à cœur, sans retour bénéfique pour le mentor, en dehors de la gratification que ton élève, ton étudiant ait du succès.
Et on n'arrête jamais de... Le mentoring ne s'arrête jamais, même à un âge avancé. Pour moi, c'est très important d'avoir des mentors qui me guident. Et cette relation change, bien sûr, au fur et à mesure des années, comme la relation entre des parents et leurs enfants. Et vu que tu as quand même vécu l'expérience européenne, l'expérience nord-américaine, est-ce que cette relation est différente ou c'est juste simplement propre à la relation d'un individu avec son mentor ? Ou est-ce que tu as l'impression que cette thématique de mentorat est différente à travers, par exemple, géographiquement ou traditionnellement dans les différents systèmes ? Peut-être qu'il y a certaines variations, mais globalement, je pense que les bons mentors sont les mêmes en Amérique du Nord, en Europe. Moi j'ai bénéficié de trois excellents mentors en France qui m'ont chacun donné quelque chose d'autre mais qui m'ont vraiment montré, qui m'ont ouvert les horizons, qui m'ont laissé me développer, qui étaient francs. Et puis, j'ai rencontré des mentors similaires après en Amérique du Nord. Je ne pense pas qu'il y ait tellement de différences dues à la géographie. Et on sait, quand on a trouvé un mentor, on le sait. C'est comme aller sur une date, et tu le sais, ça a marché cette date. Moi, j'aimerais parler aussi un petit peu de ton travail et de tes études sur l'utilisation de cellules souches pour les maladies pulmonaires, en particulier la dysplasie broncopulmonaire. Est-ce que tu peux nous dire un petit peu comment est-ce qu'on en est arrivé là déjà ? Comment est-ce qu'on en est arrivé à l'idée primaire de dire que l'administration de cellules souches chez des enfants prématurés pourrait à terme aider au niveau de la dysplasie bronchopulmonaire. Quel est le mécanisme qu'on a suivi pour arriver à cette idée première ? À l'origine, l'idée, c'était que des cellules souches, comme elles peuvent se multiplier et se différencier, et qu'elles contribuent non seulement au développement des organes mais aussi à la réparation, n'importe quel organe qui est endommagé pourrait éventuellement bénéficier de cellules souches si on arrive à comprendre comment ça fonctionne et extraire leur pouvoir thérapeutique. Et donc, il y a beaucoup de travaux, bien sûr, dans le monde adulte également. Moi, je pense que chez le prématuré, les neonatologues ont un avantage parce que nos patients sont en plein voie de développement et ont encore une capacité régénératrice qui est supérieure à des patients adultes, par exemple. Et donc, on a commencé, comme d'habitude, par des études exploratrices au laboratoire où on a montré preuve de concept qu'effectivement, un certain type de cellules souches qui s'appellent des cellules souches mésenchymateuses stromales peuvent être extraites soit de la moelle osseuse où elles ont été décrites la première fois mais aussi du cordon ombilical, le tissu ombilical. Et donc ces expériences étaient assez prometteuses au laboratoireences et d'autres études aussi avec des parents pour explorer si cette thérapeutique était prête pour la translation en clinique. Et donc, c'est à ce niveau-là qu'on est actuellement. Et ce qui est intéressant, en fait, c'est l'identification de ces cellules souches mésenchymateuses traumales qui ne sont pas en fait quelque chose qu'on peut juste prélever et réinjecter. C'est quelque chose déjà qui peut être obtenu de plusieurs sources. Il y a mentionné évidemment le cordon ombilical. Ces cellules peuvent être isolées à la fois du tissu ombilical et aussi à la fois du sang, mais aussi à la fois à travers de la moelle osseuse. Qu'est-ce qu'on a découvert sur l'effet de l'origine de ces cellules-là ? Surtout qu'il y a un processus quand même de culture et d'incubation. Est-ce que toutes les cellules mésange-chimateuse-traumales sont les mêmes ou est-ce qu'il y en a qui sont meilleures que d'autres ? C'est une excellente question. La réponse courte, c'est qu'on ne sait pas encore. Mais tu as vraiment approché un problème fondamental. C'est qu'il y a encore beaucoup de travail à faire. On pense que les cellules du cordon ombilical, du tissu ombilical, sont une bonne source de cellules stromales mégencumateuses parce qu'elles viennent d'un tissu périnatal, donc très jeune, avec un potentiel thérapeutique supérieur que des vieilles cellules de vieilles moelle osseuse par exemple mais ces cellules sont encore la définition de ces cellules est très rudimentaire elle a été proposée par la ISCT International Society for Cell Therapy mais au moins si on suit ces crits, chaque laboratoire qui rapporte sur ces cellules sait de quoi on parle. Et ça, c'est très important pour pouvoir comparer les résultats entre laboratoire et plus tard les études cliniques. Est-ce qu'il y a un coût particulier ? Moi, je pense qu'il y a peut-être beaucoup de gens qui nous écoutent qui ne sont pas dans ce domaine-là particulier et qui doivent se dire « Oh, c'est peut-être de la science-fiction, ça coûte peut-être des millions de dollars de devoir isoler une certaine colonie de cellules souches. » Est-ce que c'est un processus qui est maintenant, qui reste coûteux et est-ce que c'est un processus qui, même si pas si coûteux que ça, reste exhaustif avec beaucoup de délais entre le prélèvement et la préparation des cellules elles-mêmes ? Oui. Donc, bien sûr, il y a toute une préparation, extraction des cellules, culture, expansion, tout ça, ça met plusieurs semaines. Je pense qu'avec le temps et l'avancement des technologies, on va pouvoir extraire, expandre ces cellules de façon moins onéreuse et plus rapide. Et donc, tout ça, c'est un domaine de recherche à lui seul et mais bon pour l'instant on est encore à la phase exploratrice phase 1, phase 2 et je pense que on est vraiment au début mais encore une fois basé sur les données expérimentales c'estest très prometteur. Maintenant, il faut montrer qu'en clinique, ça fonctionne également. Question pour toi, Bernard. On sait que, en tout cas, ça c'est ma naïveté sur mes connaissances avec le sujet, tu vas me corriger, mais les cellules mésenchymateuses stromales, il me semble, sont déjà utilisées cliniquement dans la population d'hémato-oncologie ou du moins une partie de ces populations-là pour moduler l'inflammation dans la réponse greffon contre l'autre. Est-ce que justement ces structures qui ont été mises en place pour cette population-là éventuellement pourraient être utilisées ou au bénéfice justement de nos populations néonatales une fois qu'on aura trouvé des améliorations ou potentiels ? Ou est-ce qu'il va falloir recréer une structure vraiment parce que le type de cellules est complètement différent ou ont une réponse complètement différente ? Oui, excellente question.ivement, on va pouvoir bénéficier de ces structures. Ces cellules mésenchymateuses traumales ont effectivement été utilisées la première fois pour des grafts versus hosts basés sur leur capacité ou propriété anti-inflammatoire. Et donc, pour revenir à une question posée tout au début où j'avais répondu que des cellules souches ont pensé bénéficier de leur capacité de se différencier et de pouvoir reconstruire des organes, en fait, on voit que les cellules mésenchymateuses ont un mécanisme d'action qui est différent.
C'est des GMP Facilities, Good Manufacturing Practice. Donc, on en a plusieurs maintenant au Canada et ces structures sont nécessaires pour pouvoir produire des cellules de façon à ce qu'elles soient stériles et approuvées par Health Canada pour être utilisée chez l'humain. Et est-ce que, je m'excuse Ben, j'allais poser la question, vu que ça module l'inflammation dans les modèles animaux, parce que quand même, je pense que ça fait quand même, il y a eu beaucoup de publications de ton groupe, de ton labo sur justement le modèle anima de la dysplasie, on sait que ces patients-là exposés, ou en tout cas ces patients, je devrais dire ces animaux exposés à l'hyperoxy vont avoir des atteintes de plusieurs organes, pas juste le poumon. Et donc, quand vient le temps de donner ces cellules-là dans les groupes chez lesquels ils ont reçu ces cellules, quels sont les effets systémiques ? Dans le sens, il y a un effet bénéfique sur le poumon, mais est-ce qu'on voit aussi un effet réparateur ou modulateur de l'inflammation vraiment au-delà du poumon ? Est-ce que c'est quelque chose qu'on pourrait éventuellement s'attendre chez nos bébés prématurés, exposés à tous ces agressants inflammatoires environnementaux ? Oui, absolument. Donc ça, c'est l'idée à plus long terme ou l'espoir à plus long terme. Nous, on a montré que dans le modèle de dysplasie bronchopulmonaire qu'on utilise au laboratoire, on peut non seulement protéger le poumon, mais également le cerveau et les cellules neuroprogénitrices avec ces cellules mésenchymateuses stromales. Donc je pense qu'il y a un effet systémique, effectivement, et qu'à long terme, on pourrait envisager, j'espère que c'est ce qu'on va voir à travers les études cliniques, que non seulement on améliore le devenir pulmonaire, mais également le devenir global en partie neurodéveloppementale de nos patients. Ça, ce sera vraiment le grand breakthrough si c'était possible. Bernard, je vais t'arrêter une seconde. Je crois qu'il y a ton micro qui se frotte sur ta chemise ou quelque chose comme ça. Peut-être l'oreillette que tu as enlevée. Juste si tu peux, s'il y a moyen de... Oui, tout à fait. Moi, la question que je voulais te poser, c'est qu'en fait, notre compréhension de l'effet des cellules souches a quand même évolué. Je pense qu'au début, on pensait que c'était vraiment une cellule qui allait trouver sa place là où il y avait eu une insulte, un problème et qui allait se métamorphoser en la cellule qui avait besoin d'être à cet endroit-là. Mais au fil des années, beaucoup d'études, dont les tiennes en particulier, ont quand même démontré que ce n'est pas vraiment le mécanisme d'action de ces cellules-là et que c'est peut-être le produit de la cellule qui a un effet, l'effet estompé, et pas la cellule elle-même. Est-ce que tu peux nous en dire un petit peu plus sur qu'est-ce que ces études-là ont montré et où en est notre connaissance des effets thérapeutiques des cellules souches ? Oui, absolument. Ça, c'était un moment assez chaud dans le laboratoire quand on a enfin obtenu les sections de poumons après avoir injecté des cellules qu'on avait chargées avec un fluorophore. Et puis, on pensait qu'on allait trouver des cellules fluorescentes partout dans le poumon, parce qu'on savait que le modèle avait été, que les cellules avaient amélioré la structure pulmonaire, et en fait, on ne trouvait pas de cellules. On s'est dit, mais ce n'est pas possible, notre expérience a foiré, et en fait, on s'est dit, dit et là encore j'entends les paroles de mon mentor qui disait toujours écoute les résultats et donc une fois qu'on avait qu'on s'était assuré que l'expérience avait été faite techniquement correctement en fait on s'est dit, peut-être que ces cellules, comme tu disais, ne se logent pas dans le poumon et qu'elles ont un autre mécanisme d'action. Effectivement, on a vu la littérature, il y avait un article publié dans le Coeur qui nous avait trouvé la même chose. Donc, on était un peu rassurés. Et par la suite, on a donc découvert que ces cellules fonctionnent via ce que l'on appelle un effet paracrine. Donc elles ont la capacité, comme d'autres cellules, de produire des molécules qui après vont moduler la réponse réparatrice et on espère que ces cellules le font à bon escient et secrètent les bonnes molécules pour obtenir une réparation. Je veux juste continuer sur ce sujet-là parce qu'on a tourné un petit peu autour du pot en quelque sorte. Est-ce qu'on voit aujourd'hui l'utilisation des cellules mésenchymateuses stromales comme quelque chose qui peut aider au niveau de la prévention de la dysplasie ou vraiment intervenir d'un point de vue réparateur ou alors peut-être même des deux points de vue ? Oui. Donc ça encore, c'est un tout petit peu tôt de dire ça, mais je pense que basé sur ce qu'on sait sur leur mécanisme d'action, c'est-à-dire si on suppose que c'est un effet anti-inflammatoire, un moment optimal pour intervenir serait pas prophylactique mais tôt dans le développement de la dysplasie bronchopulmonaire, peut-être après la première semaine, chez des prémats qu'on voit qu'on n'arrive pas à les extuber et qui ont encore des besoins en oxygène assez élevés. Ces enfants probablement développent une inflammation précoce et on veut casser ce cercle vicieux et en fait c'est ce qu'on essaye de faire avec les corticoïdes qui sont assez puissants pour casser l'inflammation, mais à cause de leurs effets secondaires, on essaye de les utiliser plus tard et à des plus petites doses. Et c'est là que j'espère que les cellules stromales mésenchymateuses vont avoir un effet anti-inflammatoire aussi puissant, mais au lieu d'avoir les effets adverses des corticoïdes, notamment sur le cerveau, ces cellules vont en fait être neuroprotectrices. C'est super intéressant et je pense qu'on va bientôt se lancer dans qu'est-ce qui arrive devant nous, chez l'humain. Mais avant de rentrer dans ce sujet-là, je pense que tu as touché quelque chose sur lequel on avait discuté de manière... Parce que Bernard est venu présenter à notre groupe et j'ai posé mille questions. J'avais posé cette question et j'ai trouvé ça super intéressant. Et c'est que tu as mentionné que c'était un effet paracrin et potentiellement, entre autres, via des vésicules extracellulaires qui sont sécrétés par ces cellules-là qui agissent de manière anti-inflammatoire. Pourquoi est-ce qu'on n'injecte pas juste ces vésicules et plutôt qu'on choisit d'injecter les cellules ? Voilà, donc ça aussi c'est un hot topic et c'est une question très très intéressante donc effectivement l'effet paracrine semble être médié via ces vésicules extracellulaires qui y visent et donc effectivement on pourrait envisager l'utilisation de ces IVs, donc faire de la thérapie cellulaire sans la cellule. Et donc, au laboratoire, ces IVs semblent avoir un effet protecteur, effectivement, comme les cellules. Je pense que ce sont les études cliniques qui vont nous donner la réponse.
Ma question pour toi, avant qu'on parle, comme a dit Gabriel, des essais cliniques, au niveau des études animales, il y a ce modèle de dysplasie broncopulmonaire où on expose des rats à des degrés d'hyperoxy assez significatifs. Et j'aimerais me faire juste l'avocat du diable et dire, mais est-ce que c'est vraiment ce que nous, on voit au jour le jour dans le domaine clinique ou est-ce que ce n'est peut-être pas un peu ça, le vieux BPD, comme ils appellent ça aux États-Unis, et qu'aujourd'hui, en fait, ce n'est pas tellement l'exposition au niveau d'oxygène qui est le problème, mais la durée de ventilation mécanique et l'inflammation chronique. Est-ce que notre modèle animal ne devient pas obsolète ou est-ce qu'il est encore valable ? C'est l'éternelle question des modèles animaux avec leurs pros et leurs cons. Je pense que des modèles de rats ou de souris sont utiles pour la phase exploratrice et un tout petit peu confirmation également au laboratoire. Je pense qu'il y a de la place aussi pour des modèles animaux dans une autre espèce et aussi des animaux plus grands pour tester un peu non seulement l'efficacité, mais surtout la faisabilité et la safety. Donc le porcelet, l'agneau ou le singe. Et donc, c'est une combinaison de modèles animaux qui, en fonction de la question qui est posée, est le plus adéquat pour avancer. Et donc, moi, ce qui m'intéresse, comme m'a dit Gabriel, on va parler un peu de translation et d'études cliniques, mais qu'est-ce que les études animales ont pu nous donner en termes d'informations sur l'aspect pratique de l'utilisation de cellules souches ? C'est-à-dire, quelle est la voie d'administration optimale ? Parce que je sais qu'avec les modèles animaux, on utilise beaucoup d'administration intra-tracheale. Après, en termes de la chose qui... Moi, je réfléchis un peu à ça comme au surfactant, c'est-à-dire quelle voie d'administration, quelle dose et quelle fréquence ? Est-ce qu'on a une carte qui peut nous aider à naviguer ce sujet-là quand on arrive maintenant au stade des phases 1, phase 2, phase 3 ? Ou est-ce que ça, ça reste des questions qui ont besoin d'une réponse ? Oui. Effectivement, les modèles animaux nous ont donné quelques réponses, mais je pense que en ce concerne la voix et les la dose d'administration le timing les études cliniques seront encore nécessaires pour pour répondre à ces questions donc effectivement la voie intra tracheal est très pratique pour nous en neon, surtout si l'enfant est encore intubé. La voie intraveineuse a également été utilisée dans les modèles animaux. Et en fait, nous, on avait fait une revue systématique de la littérature préclinique et on avait vu que l'effet IV était supérieur à la voie intratraacheale. Mais encore une fois, c'était que montré chez des rats et des souris. C'est quand même fascinant ce que tu dis là, parce que ça voudrait dire que une livraison de l'agent thérapeutique directement à l'endroit qui est attaqué serait moins efficace qu'une administration intraveineuse où en fait les cellules vont aller trouver la zone d'inflammation et faire le travail. C'est quand même assez incroyable. Oui, absolument. Alors on aurait pu dire oui, mais c'est parce que quand on injecte par voie intraveineuse, ça va partout dans le corps. Mais là en en particulier, on injecte dans le poumon. Et le poumon, c'est un des seuls organes du corps qui reçoit vraiment tout le débit sanguin. Donc, c'est un excellent organe pour distribuer au reste du corps. Donc, effectivement, c'est fascinant. Et nous, on avait fait des études chez le singe. Actuellement, on essaye de voir chez le porcelet et comparer IV versus intratracheal. Mais en fait, ces modèles peuvent uniquement imiter une partie de ce qu'on voit en clinique et ils ne seront peut-être pas assez sensibles pour montrer une différence IV versus intra-tracheal. Et peut-être que les deux voies sont efficaces chez l'humain. Et après, ce sera une question pragmatique de voir quelle est la meilleure voie à utiliser. Mais je crois que ce sera les études cliniques qui nous apporteront la réponse finale. Alors, je pense qu'il faut qu'on se lance. Où est-ce qu'on en est rendu, Bernard ? Dis-nous, dans combien de temps on va pouvoir les prescrire à nos patients, ces cellules, pour pouvoir les sauver ? Tu vas vite en besogne, là, Gabriel. Tu démarres tout de suite. Ah non, mais parce que des fois, on se dit, ah, si seulement j'avais les cellules de Bernard pour ce patient, on pourrait peut-être le sauver. Déjà, tu as donné une bonne idée marketing. C'est comme ça qu'elle devrait s'appeler les cellules Bernard. Ah ouais, exact. Alors, encore une fois, on a franchi l'étape de la translation. Il y a des études cliniques de phase 1, phase 2 qui sont en cours ou qui se sont déjà faites. Je voulais juste dire qu'on n'est vraiment que tout au début et j'aime bien l'analogie avec les téléphones cellulaires, on en reviendra peut-être tout à l'heure, mais là, en termes d'études cliniques, il y a un groupe en Corée du Sud qui utilise un produit commercialisé, disons, pas commercialisé, un produit d'une boîte pharmaceutique par voie intratracheale. Ce groupe a déjà fait une étude phase 1 et une étude phase 2. Il a montré la faisabilité et la safety d'administration intratracheale de cellules mésenchymateuses stromales issues du sang du cordon. Ça, c'est une source de cellules mésenchymateuses. Nous on a donc fait une phase 1 avec nos cellules de tissu du cordon. Donc phase 1, safety, feasibility chez 9 patients. Donc on a enrôlé le dernier patient ce mois-ci. Pour l'instant, il n'y a pas eu d'effet secondaire. C'est bien, on devrait avoir notre primary endpoint. Et tu utilises les cellules de la même source que le groupe de Corée ? Non, nos cellules, ce sont des cellules de tissu du cordon ombilical, alors que la Corée du Sud utilise le sang du cordon. Et la différence, c'est que dans le tissu, on peut extraire plus de cellules et éviter l'expansion exagérée. Donc après une phase d'expansion, on peut avoir 2 milliards de cellules et avec un cordon, on peut faire une phase 2, je pense. Donc ça, c'est... C'est incroyable. En termes de fonction de la cellule, je pense que c'est très important aussi de garder le taux d'expansion faible. Mais encore une fois, on verra par la suite, le temps nous dira s'il y a certains critères qui augmentent le potentiel thérapeutique des cellules. On parle d'une forme de thérapie qui est très novatrice, nouvelle, et je me demande d'un point de vue éthique, comment est-ce qu'on regarde ce produit-là ? Est-ce qu'on regarde ça vraiment comme un médicament ? Est-ce qu'on regarde ça comme un organe ? Est-ce qu'on est en train de considérer le traitement avec des cellules souches comme une transplantation d'organes qui passe d'un à l'autre ?
Oui. Ce sont tous des questions très légitimes. Ces produits biologiques sont évalués par Santé Canada, par une section particulière. On a eu des très bons rapports avec Santé Canada pour l'autorisation d'utiliser ces cellules dans une phase 1. On va y retourner au courant de 2024 pour préparer notre phase 2. Et je pense qu'effectivement, l'utilisation de cellules autologues pourra avoir certains avantages. Pour ça, il faudrait qu'on soit sûr que les conditions périnatales n'affectent pas négativement la fonction des cellules et également il faudrait qu'on soit capable de générer très vite en l'espace d'une semaine suffisamment de cellules de bonne qualité pour permettre l'administration parce que je pense qu'il faut que ce soit fait au cours de la première semaine si on voit que ce préma ne peut pas être extubé. Je veux juste poser une question par rapport à ce dont on a discuté jusqu'à présent, de dire que, est-ce que ça a un bénéfice thérapeutique, un bénéfice de prévention ? C'était ma question. D'accord. Et comment est-ce que tu crois que ça va se passer d'un point de vue d'études cliniques ? Je pense qu'aujourd'hui, les parents, on a déjà beaucoup de mal à obtenir un consentement pour des thérapies. Je vois mal, malheureusement, convaincre des familles de dire « on a ces cellules souches, votre bébé est à risque. Donc, ce serait bien de prévenir potentiellement quelque chose qui est à haut risque. Et est-ce qu'en fait, tu ne penses pas que le futur des études cliniques, ce sera surtout pour des méthodes réparatrices plutôt que préventives ? Ou est-ce que tu crois quand même qu'il y a l'opportunité de faire quelque chose d'un point de vue préventif ? Wow, il y avait dix questions là. On peut faire toute l'heure du podcast là-dessus. Il y avait plusieurs points importants. Le premier point, les parents, le risque du « enrollment ». Donc ça, nous, on avait pris en compte avant de faire notre phase 1 et on a fait des interviews justement avec des parents en leur demandant qu'est-ce que vous pensez d'injecter des cellules souches chez votre bébé. Et donc, on l'a fait de façon méthodologique avec un psychologue et des questions semi-structurées. Et donc, on a vu quels étaient les obstacles, mais aussi les facilitateurs pour faire une étude de phase 1 comme ça. Et on a développé en fait une vidéo animée pour expliquer aux parents qu'est-ce que c'est la dysplasie, qu'est-ce que c'est une étude clinique, quelles sont ses cellules. Et donc, ses parents étaient très bien informés et donc, ça a permis, je pense, on regardera l'analyse, ça a permis de faciliter une étude clinique de ce genre-là. On continuera, je pense, d'utiliser cette vidéo pour la phase 2 à travers plusieurs centres au Canada. Après, je pense que en termes de prophylactique versus early ou late treatment, je pense qu'il y a une place pour les deux, peut-être pour les trois. Si on est capable de comprendre comment ces cellules fonctionnent et de déterminer avant la naissance ou à la naissance quels sont les bébés à très haut risque, on pourrait envisager une prophylaxie. Mais par exemple, il y a des patients qui, à la naissance, n'ont peut-être pas encore de vrais syndromes inflammatoires et ils s'installent un peu plus tard. Et c'est là que les cellules vont être, je pense, à leur maximum de leur potentiel thérapeutique. Et c'est pour ça que je pense que le early treatment, aujourd'hui, basé sur ce qu'on connaît sur la dysplasie et sur le fonctionnement de ces cellules, que le early treatment est peut-être le meilleur moment. Après, il y aura toujours des patients qui seront très malades et qui auront un poumon abîmé. Et effectivement, est-ce que ce serait capable de régénérer un poumon après qu'il ait été endommagé ? Je ne sais pas si les cellules mésenchymateuses auront ce potentiel thérapeutique, mais on est en train d'explorer au laboratoire déjà ce genre de thérapeutique d'avenir. On est, je pense, encore à 10 ans de pouvoir l'utiliser, mais on ne sait jamais, en fonction de ce qu'on va trouver. Mais le concept de régénérer un poumon qui a été endommagé, effectivement, nous tient à cœur et on est en train de l'explorer. Donc, on n'est pas encore iPhone 15, Samsung Galaxy 18.0, mais on est quand même proche du début. Voilà, exactement. Donc, on est au niveau 1983 avec Michael Douglas, le gros téléphone qu'il a quand il marche dans le parc à New York. En 83, c'était super cool. Il a un téléphone portable. Donc ça, c'est le statut actuel de la thérapie cellulaire, je pense. Et quand on regarde les iPhones qu'on a aujourd'hui, il y a encore un long chemin à faire. Oui, tout à fait. Moi, je me demande, est-ce que, donc, à vrai dire, c'est super excitant de savoir que ça s'en vient bientôt dans les études cliniques, mais je me demande, à mesure que les études cliniques progressent, je suppose qu'il y a encore beaucoup de travail au niveau expérimental qui a lieu, et donc on peut voir dans cette thérapie les possibles avantages bien au-delà de la dysplasie. Donc, je peux penser à des modèles animaux qui ontaux qui ont par exemple des entérocolites où est-ce qu'il y a un très gros composé inflammatoire que peut-être ces cellules pourraient aider à moduler l'asphyxie avec l'inflammation cérébrale, les hernies diaphragmatiques avec l'inflammation pulmonaire à la suite, bon un peu du barotrauma, volutrauma, mais également juste à l'exposition postnatale. Donc, est-ce que c'est dans le pipeline de tester ces cellules-là sur des modèles animaux, d'autres pathologies, à mesure qu'on progresse sur cette population qui est la dysplasie, qui, je le comprends, pourquoi c'est une population d'intérêt, parce que c'est, à à vrai dire la population qui est probablement en nombre et en statut inflammatoire la plus importante au point de vue de la néonatologie. Mais est-ce qu'il y a un intérêt d'aller pousser ça sur d'autres modèles expérimentaux à mesure qu'on avance ? Absolument, on est déjà en train de le faire. Donc le projet d'Asie s'appelle HAWK. Le projet sur l'entérocolite s'appelle SPIDERMAN. Donc, ce sont des acronymes. Et donc, il y a déjà des études précliniques qui ont été faites dans l'entérocolite, moins que pour la dysplasie. Mais là, on est en train de finir une revue systématique de la littérature, préclinique encore une fois, pour voir s'il y a un rationnel et une plausibilité biologique pour utiliser ces cellules dans l'entérocolite. Je le pense parce que c'est une maladie inflammatoire par définition, même s'il y a d'autres mécanismes physiopathologiques qui interviennent dans l'entérocolite, mais c'est clairement, je pense, une indication qu'il va falloir pousser et on est déjà en train de préparer une phase 1 pour l'entérocolite également. Je posais quelque chose de complètement fou, mais il y a des maladies néonatales qui ont un début précoce dans la période prénatale.
Est-ce qu'il y a une place à aller tester éventuellement ces cellules-là ou ces thérapies-là dans le contexte prénatal pour justement prévenir peut-être la prématurité, mais également prévenir les complications en lien avec le surge inflammatoire de ces conditions ? Voilà, donc ça, ça rejoint un peu ce que Ben disait avant, est-ce qu'on peut envisager une thérapeutique où est-ce qu'on peut utiliser ces cellules de façon prophylactique ? Et donc, là, on va même en antenatal, donc vraiment prophylactique, et l'indication dont tu parlais, la chorioamniotide, par exemple, c'est exactement ça. Là, on sait que ces bébés risquent d'avoir un phénotype inflammatoire dès la naissance. Et effectivement, est-ce qu'on peut combattre ça directement à la naissance ou justement même avant la naissance ? Donc là encore, il y a deux, trois papiers qui sont sortis, expérimentaux, et qui montrent qu'effectivement, on peut donner les cellules ou les vésicules extracellulaires de ces cellules pour influencer et prévenir l'inflammation et les lésions structurelles du poumon. Et donc, ça, c'est quelque chose qui est totalement envisageable. Et encore une fois, ce sont les études cliniques qui vont nous guider. Par exemple, une fois qu'on aura traité un nombre suffisant de patients, on regardera si ça fonctionne, quels sont les patients qui répondent, quels sont les patients qui ne répondent pas et pourquoi. Et peut-être qu'une des raisons, c'est qu'on les traite trop tard et une solution serait d'intervenir plus précocement à la naissance ou même avant la naissance. Alors, à tous nos auditeurs, bientôt, vous allez prescrire des cellules Bernard, non seulement à vos petits bébés, mais aussi aux mamans. Bernard, ma dernière question pour toi, en fait, elle est que on a parlé surtout des cellules stromales mésenchymateuses, mais je sais qu'il y a beaucoup d'autres types de cellules qui sont étudiées. Est-ce que tu as de la concurrence avec d'autres cellules qui sont étudiées ? Est-ce qu'à l'heure actuelle, il y en a peut-être qui sont plus prometteuses ou est-ce qu'il y a des voies qui sont ou non ? Est-ce qu'on reste quand même sur ces cellules-là qui ont un potentiel maximal ? Parfait, vous êtes super complémentaire parce que ce que Gabriel vient de dire et là ta question, c'est très important parce que un, il faut quand même faire très attention à l'utilisation de ces cellules, avancer de façon prudente. Et aussi, je ne vois pas ça comme une concurrence d'autres cellules. Au contraire, on a tous le même but, c'est de vouloir traiter nos patients. Et donc, c'est comme pour les découvertes sur le surfactant, c'est plusieurs centres qui travaillent à travers le monde et on apprend de chacun de ces centres. Donc, d'autres cellules, donc ça, c'est très important. Donc, il y a des cellules amniotiques épithéliales qui sont très prometteuses, qui semblent avoir le même mécanisme d'action que les cellules mésenchymateuses. Donc ça, c'est un groupe en Australie qui travaille là-dessus. Je pense que là, on verra des résultats très intéressants. Et nous-mêmes, nous sommes aussi en train de développer des cellules endothéliales progénitrices pour justement promouvoir la croissance vasculaire pulmonaire. Et donc, là, on pense que l'indication serait l'hypertension artérielle pulmonaire néonatale. D'accord. Super intéressant. Bernard, on va mettre plein de liens dans les notes de cet épisode et mettre une manière d'entrer en contact pour les gens qui auraient peut-être plus de questions ou qui voudraient participer à ce genre d'études. Merci encore d'avoir été avec nous aujourd'hui. On a appris beaucoup de choses et encore une fois, félicitations sur un travail exceptionnel. Merci infiniment. Vraiment, moi, en tout cas, ça m'ouvre l'esprit sur les futurs horizons de la néonatalogie et sur les choses bien excitantes qui s'en viennent. Moi, j'ai très hâte de pouvoir prescrire, comme je dis, c'est l'hiver, un petit patient. Merci pour l'interview. C'était super. Je serais très content d'entrer en contact avec les gens qui ont des questions supplémentaires et puis aussi de faire un follow-up quand on aura des nouveautés à rapporter. Oui, on espère dans moins de 10 ans quand même. Moi aussi de santé. Merci.
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Bienvenue au Quad 9 Docteur de la SPLF. Je travaille au CHU de Bordeaux. Je suis radiologue et mon propos est de parler de l'imagerie des voies aériennes. Je voudrais associer mes collègues Patrick Berger, Gaël Dône et Iliès Ben Lalla avec lesquels je travaille quotidiennement dans ce domaine. Alors, que nous apprend l'imagerie sur les voies aériennes aujourd'hui ? Eh bien, on sait que le scanner a une place absolument centrale dans l'imagerie, qu'il permet l'identification des bronches, de la tracher jusqu'à l'extrémité de l'arbre aérien qui est constitué par les alvéoles et il nous donne des informations morphologiques extrêmement détaillées, extrêmement précises sur les pathologies trachéales mais également les dilatations bronchiques, les épaississements des parois bronchiques, les broncocelles. Tout cela sont des éléments importants dans l'identification des maladies des bronches. Il nous permet également d'appréhender la pathologie des petites voies aériennes en voyant les signes directs ou indirects qui sont les micro-leudules et la mosaïque ou le piégeage qui traduisent cette pathologie. Et enfin, il nous permet non seulement de caractériser, mais également de quantifier l'emphysème, donc pathologie la plus distale des voies aériennes. Ce scanner est aujourd'hui indispensable à une pratique clinique moderne. Et la deuxième technique dont je vais un petit peu parler est l'IRM mais elle n'a qu'un apport en recherche des possibilités considérables de l'étude en particulier fonctionnelle que nous apportent ces différents développements mais c'est une méthode qui est uniquement une méthode de recherche. Alors j'attends votre participation à cette présentation que nous apprend l'imagerie des voies aériennes VAU.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rhumato, le podcast de la Société Française de Rhumatologie. Aujourd'hui, pour nous parler des anticorps des myosites, de la théorie et la pratique, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Alain Meyer, rhumatologue dans l'unité de physiologie et d'exploration fonctionnelle et au Centre de référence des maladies auto-immunes rares, au CHRU de Strasbourg. Professeur Meyer, bonjour. Bonjour. Alors Professeur Meyer, une première question s'impose naturellement. Quand prescrire les anticorps des myosites ? Alors, ces anticorps doivent être prescrits lorsqu'il y a une suspicion de myosite. Et ceci correspond schématiquement à quatre situations cliniques. La première, c'est celle d'une myopathie, faiblesse musculaire et ou dysphagie et ou augmentation du taux sanguin de créatine kinase. La deuxième, c'est celle d'un rhumatisme inflammatoire périphérique inexpliqué, c'est-à-dire sans ACPA et sans critères de spondylarthrite. La troisième situation, c'est celle d'éruption cutanée évocatrice de ces maladies, c'est-à-dire une éruption de dermatomyosite et ou des mains de mécaniciens. Enfin, la quatrième situation, c'est celle d'une pneumopathie interstitielle diffuse. Merci professeur Meyer. Alors justement, dans ces différentes situations, comment prescrire ces anticorps de myosite ? Il existe aujourd'hui plusieurs kits commerciaux qui permettent de chercher une vingtaine de ces anticorps. Mais il n'existe pas de kit commercial qui permette de rechercher tous ces anticorps d'un coup. Il faut donc rechercher les anticorps qui sont probables face au tableau clinique du patient, soit en listant les anticorps, si on les connaît bien et si on connaît bien les myosites, sinon au moins préciser le tableau clinique. En effet, il existe quatre grandes catégories cliniques, des anticorps associés aux dermatomyosit, des anticorps associés aux myopathies nécrosantes, des anticorps associés aux antisynthétases et des anticorps associés aux scléromyosit. Merci professeur Meilleur. Une fois les anticorps prescrits et ces recherches effectuées, comment peux-tu interpréter les résultats ? De façon générale, les kits commerciaux sont fiables pour la recherche des anticorps des myosites. Néanmoins, trois situations doivent rendre le prescripteur vigilant dans l'interprétation des résultats. La première situation, c'est celle d'une positivité faible. Ceci peut indiquer une fausse positivité. La deuxième situation, c'est celle d'une positivité multiple qui peut elle aussi indiquer qu'au moins un des anticorps est un faux positif. Et la troisième situation, c'est l'absence d'auto-anticorps chez un patient qui présente pourtant une dermatomyosite, ceci peut indiquer la présence d'un anticorps anti-Tif1-Gamma qui n'est pas détecté par le kit utilisé. En effet, les kits commerciaux actuels manquent de sensibilité pour la recherche de cet anticorps qui est associé aux dermatomyosites paraneoplasiques. Dans ces situations, il faut utiliser une deuxième technique pour débrouiller la situation. Dans tous les cas, il faut interpréter les résultats à la lumière de la clinique et parfois, on peut s'aider de l'immunofluorescence sur cellules HP2. Une question que l'on pourrait se poser, Professeur Meyer, ces anticorps peuvent-ils éviter la biopsie musculaire ? Ces anticorps peuvent éviter la biopsie musculaire. En particulier lorsqu'il y a un tableau clinique clair avec des signes extra-musculaires et un seul auto-anticorps positif qui est connu pour être associé au tableau clinique. Dans les autres cas, il faut procéder à la biopsie musculaire. Une dernière question pour terminer ce podcast. Quel message pratique pourriez-vous donner à nos auditeurs ? Ces anticorps sont utiles pour le diagnostic et la classification des myosites. Pensez à prescrire ces anticorps face à une myopathie, un rhumatisme inflammatoire, des signes cutanés ou une pneumopathie. Envoyez le prélèvement sanguin et des renseignements cliniques à un laboratoire qui a l'habitude de cette recherche. Un grand merci professeur Meilleur de nous avoir éclairé sur ce passage de la théorie à la pratique des anticorps des myosites. Quant à nous chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne, disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute RUMATO. A très bientôt !
Parfois, sur certaines études, alors ce n'est pas le cas pour celle-ci, mais sur certaines études, on dit notre technique est pareille ou elle est moins bonne sur certains aspects. Ça arrive, il faut être honnête. Et c'est ça qu'il faut aussi avancer la recherche. Ce n'est pas toujours de se dire qu'on est les meilleurs, c'est parfois aussi de se dire que sur certains aspects, on est moins bon. Donc peut-être qu'il faut le laisser tomber. direction recherche et enseignement de Ramsey Santé. Pour cette nouvelle saison, nous allons à la rencontre de médecins-chercheurs qui ont clôturé leur essai clinique et qui ont réussi à publier les résultats de leur étude. Quel soulagement ! Et quel travail aussi ! Avec eux, nous allons revenir sur leur parcours, depuis l'idée originelle, au travail méthodologique initial, du calcul statistique du nombre de sujets nécessaires à la mise en œuvre sur le terrain avec les équipes et les patients, et bien sûr, du sacro-saint recueil des données. Pour finir par leur analyse et la publication. Intensité, espoir, frustration. Le travail scientifique n'est pas de tout repos. C'est comme ça, on relève, on ne bouge pas, je vais inciser la lésion. C'est dur en fait. C'est très dur. Est-ce qu'on a un truc pour mesurer ? Aujourd'hui, nous allons à Champigny-sur-Marne, à l'hôpital privé Paul Dégine, rencontrer le docteur Marc-Olivier Falcon, spécialiste en chirurgie de la main et de l'épaule. Dans le privé depuis plus de dix ans, le docteur Falcon a mené une dizaine d'études cliniques rétrospectives et publié tout autant d'articles. En créant une méthodologie très précise et grâce aux fellows recherches, il a réussi à mettre en place un système qui, même si cela reste quelque peu complexe, lui permet avec son équipe de rédiger plus facilement les articles. Et puis, la disponibilité des patients, comme Eddy que nous allons entendre, c'est ça aussi la clé d'un processus protocolaire plus fluide. L'intérêt de faire une étude déjà, c'est de permettre de favoriser l'accès à l'information médicale au plus grand nombre de chirurgiens et de praticiens pour permettre d'augmenter la qualité de prise en charge des patients. C'est ça le but final chez nous. On est assez pragmatique. C'est la prise en charge optimale des patients qui souffrent. En l'occurrence, pour l'étude dont on va parler, les tumeurs glomiques, c'est une malformation tumorale qui est bénigne, qui est très peu connue et qui gâche la vie des patients. Il faut quand même savoir qu'avant qu'elle soit dépistée relativement bien par les praticiens ou les médecins, les patients étaient hospitalisés en psychiatrie pour des douleurs insurmontables au niveau des doigts. Et c'est vrai qu'elle reste encore méconnue et donc développer des techniques chirurgicales en faisant connaître en même temps la maladie, ça présente un intérêt qui est notable puisque ça améliore considérablement la prise en charge des patients. Mener de front plusieurs études, ça correspond exactement à notre quotidien. Quand on voit quelqu'un en consultation, il va falloir trouver un diagnostic, la bonne prise en charge. Et on va passer d'un bureau à l'autre, d'un patient à l'autre, où il va falloir faire ce switch rapide entre différentes pathologies. Et donc, on est amené à prendre en charge différents types de pathologies sur différents organes. Donc, il va falloir mener de front plusieurs techniques, plusieurs habilités, finalement, jouer aussi un petit peu avec les connaissances médicales actuelles et pourquoi pas les innover. Du coup, vous avez fait combien dans votre carrière, sûrement assez jeune, parce que vous êtes plutôt jeune, d'études et publiées d'articles ? Alors, dans mon parcours universitaire, on est forcé de participer à des études sous l'impulsion de nos patrons à l'hôpital public. Dans le public, j'ai dû faire environ cinq études de thèses comprises. Merci. Et arrive un moment où l'équilibre se fait et on a envie d'aller un petit peu plus loin. Et c'est là où l'opportunité donnée par Ramsey, sous l'impulsion de la direction recherche-enseignement, d'avoir une collaboration avec des fellow-recherches qui sont des internes de chirurgie ou des jeunes chirurgiens qui ont soif de connaissances ou d'approfondissement de la science, de leur temps, sous la forme d'une bourse, nous a permis de nous dégager du temps, de l'énergie, et puis surtout de pouvoir déléguer les innovations qui sont faites au quotidien dans les établissements privés. Est-ce qu'au fur et à mesure, un peu comme tout peut-être, le premier n'est pas facile, il faut apprendre, mais plus ça va, plus on connaît les ficelles ? Finalement, ce n'est pas la difficulté technique ou la difficulté du sujet qui va rendre difficile la publication. Il est évident qu'une rareté scientifique va être plus facilement publiable que quelque chose qui est extrêmement fréquent. Alors on a la chance aujourd'hui d'avoir un patient avec nous qui a suivi le protocole de cette étude. Merci Eddy d'être là. Est-ce que vous pouvez nous le présenter docteur d'abord peut-être, nous raconter rapidement l'histoire. Eddy est venu me voir en consultation pour une douleur de son quatrième doigt gauche. Alors il faut quand même savoir que c'est le doigt le plus atteint dans cette maladie. Il va vous expliquer un petit peu son ressenti mais il est venu me voir pour une douleur explosive qui durait depuis plusieurs années avec finalement un non-diagnostic qui était fait depuis plusieurs années et qui nous a conduit à la prise en charge finalement, diagnostic final et puis thérapeutique. Et comment le docteur vous a peut-être poussé, on va dire, ou vous a expliqué, je ne sais pas comment ça s'est passé, de suivre ce protocole, de vous dire, voilà, vous allez faire partie d'une étude clinique ? Simplement, elle m'a expliqué qu'à côté du travail traditionnel, il y avait une étude clinique potentielle à publier, et moi, bien évidemment, j'ai adhéré. Pourquoi ? Pour l'intérêt de tout le monde. Le docteur a bien insisté sur la douleur que vous viviez. Le fait justement de participer à cette étude, c'est certes médical, mais c'est aussi pour peut-être aider des gens qui sont dans une telle douleur. Est-ce que vous pouvez nous raconter à quel point c'est douloureux ? Oui, il y a eu plusieurs occasions dans ma vie où j'ai quasiment risqué la vie. En conduisant la voiture, un jour, j'ai tapé sur la gauche et là, du l'air explosif, à un moment, j'ai viré sur l'autoroute et j'ai envahi les 5-10 mètres sur ma droite. Donc, il n'y avait pas de voiture qui roulait sur la droite, j'étais sur la gauche, mais c'est juste pour expliquer. Ou sinon une fois, je me suis mis en moto, en circuit, j'allais me préparer pour rentrer dans un virage, j'étais à plus de 270 km horaires, et je ne sais pas, dans les gants, j'ai eu une douleur énorme. Et voilà, c'était vraiment très très compliqué. Et je ne voulais plus vivre les mêmes situations. J'ai adhéré rapidement et j'ai demandé rapidement de me faire opérer par un expert.
C'est très compliqué. Le problème des patients, surtout dans les études rétrospectives, alors j'explique un petit peu l'étude rétrospective, c'est le patient a déjà été pris en charge selon un certain protocole ou selon une certaine technique. On a clos son dossier et on est arrivé à un certain recul, c'est-à-dire que le jour où on a décidé de faire l'étude, on a déterminé notre protocole de recherche, c'est-à-dire qu'on a fait notre fiche de révision et on a dit on va revoir tous les patients opérés d'une tumeur glomique entre telle date et telle date et il faut que j'ai au moins 6 mois ou un an de recul par rapport à la chirurgie pour augmenter ma qualité de prise en charge. Donc on voulait savoir si c'est une tumeur récidivée par exemple. Et donc il va falloir recontacter chaque malade, nominativement, par téléphone, par mail, par tous les moyens disponibles, et lui demander s'il est d'accord de participer à l'étude. Il va donc falloir réussir à le joindre, ce qui n'est pas toujours le cas. Pour les patients qui étaient opérés il y a 10 ans, ce n'était pas facile. Il va falloir le convaincre de participer à l'étude et souvent de se déplacer pour qu'on puisse réanalyser son cas, revoir son doigt, voir comment il le bouge. Donc, c'est un véritable travail d'enquête. Ça a été très compliqué. Il y a certains patients qu'on ne retrouve pas et donc qu'il faut quand même décrire comme étant dans cette période opératoire. Et ce sont des perdus de vue. Vous en avez eu combien finalement pour cette étude ? Très peu, parce que le Dr Asmar est très persuasif, et de mémoire, je crois que nous n'avons pas eu de perdu de vue pour cette étude, pour celle-ci en particulier. D'accord, et sinon, combien de personnes vous avez eu en tout pour le... 24. 24, ce qui est assez peu pour une étude. Mais sur une étude, sur des cas sporadiques, sur une longue période, c'est un beau résultat qu'elle a réussi à avoir. Il faut quand même savoir que c'est la plus grosse étude mondiale mono-opérateur. Ça faisait combien de temps que vous aviez été opéré, Eddy ? Ça faisait 300. Alors, pliez doucement, monsieur, s'il vous plaît. Étendez doucement. Étendez. Encore. Voilà, pliez. Étendez. Étendez. Tr, voilà, pliez, étendez, étendez, très bien, merci. Là, on a bien compris le niveau études. Comment on transforme l'essai en articles ? Pour transformer l'essai en articles, il faut compiler toutes les données dans un grand tableur. Ce tableur, il est exploité par les félorecherches, par moi. On calcule des moyennes, on calcule des résultats. Alors sur cette étude, c'était relativement simple puisqu'il fallait exploiter des scores d'objectifs de douleurs et de fonctions et puis savoir si la tumeur avait disparu ou pas. C'était sur combien de temps ? Un bon trois mois de travail pour l'exploitation statistique qui est complété en général par les équipes qui collaborent avec la direction recherche et enseignement de REMSE qui nous donne un support statistique qui valide nos tests statistiques. Une fois que l'ensemble des résultats sont exploités, il va falloir qu'on discute les résultats vis-à-vis des techniques qui sont déjà existantes et comparer finalement la technique innovante qu'on a mis en place sur la recherche de cette étude et les techniques habituelles. Et en fonction de l'objectif initial qu'on s'était fixé et des objectifs secondaires, l'objectif initial étant nous diminuons les complications par cette voie d'abord et les objectifs secondaires étaient nous avons des résultats équivalents sur les excisions ou meilleurs. Et parfois, sur certaines études, alors ce n'était pas le cas pour celle-ci, mais sur certaines études, on dit, notre technique est pareille ou elle est moins bonne sur certains aspects. Ça arrive. Il faut être honnête. Et c'est ça qu'il faut aussi avancer la recherche. Ce n'est pas toujours de se dire qu'on est les meilleurs. C'est parfois aussi de se dire que sur certains aspects, on est moins bon. Donc peut-être qu'il faut laisser tomber. Et du coup, on écrit quand même un article si on est moins bon ? Bien entendu. Et je crois que finalement, les journaux sont d'autant plus attentifs aux résultats qui sont négatifs. Bizarrement. C'est vrai que quand on est promoteur d'une technique ou d'une innovation, on a souvent tendance à dire qu'on est mieux qu'avant. Parfois, c'est important de dire que sur certains aspects, on fait moins bien. Alors, ce n'était pas le cas sur les tumeurs glomiques, mais sur d'autres études, parfois, ça nous arrive. Et ce n'est pas pour ça qu'on ne va pas être publié. On l'a bien vu pendant toute la période de pandémie. Il y a eu des articles qui ont montré que certains médicaments n'étaient pas efficaces sur ce virus. Et c'est pour ça qu'on essayait de les publier. Et pas forcément parce qu'on n'était pas promoteur ou qu'on était promoteur des uns ou des autres. C'est parce que, en fait, c'est l'honnêteté scientifique qui fait que ça fait avancer. Dire non, dire je me suis trompé, c'est peut-être presque plus important que dire j'ai raison. Bon, là, vous aviez raison. Est-ce que c'est un challenge, tout ça ? Même si vous avez l'habitude, on a bien compris, vous en faites quand même assez souvent. Alors, on a maintenant établi une méthodologie de travail avec les félorecherches qui est systématisée. Je m'explique. Lorsqu'on va faire une étude, on va parler par exemple de la démographie de l'étude. Quels sont les patients qui sont intégrés dans cette étude ? Eh bien, dès le départ, on va se poser les bonnes questions avant même de regarder quel type de patient, combien de patients on a dans cette étude ou quel type de patient. On va dire, petit 1, dans la méthode, je vais rechercher tous mes patients dans mon logiciel médical quotidien. Je vais chercher leur âge, leur sexe, la proportion d'hommes et de femmes, leur travail, pour les doigts, quels doigts sont concernés, pour les tumeurs glomiques, etc. Tout de suite, dès qu'on a cette information-là, ça s'appelle un résultat. Et dès qu'on a notre résultat, on va chercher dans la littérature la démographie de toutes les études qui ont parlé de tumeurs glomiques. Et on va comparer immédiatement nos résultats démographiques à ceux de la littérature. En faisant ce travail-là immédiatement, avant même d'écrire l'article, on a déjà la structure de notre article qui se décrit. On va se comparer immédiatement à la littérature et en faisant cette méthodologie, l'article finalement s'écrit quasiment tout seul. Il suffit juste de faire des phrases avec notre tableur Excel. Et à ce moment-là, comment on choisit le ou les journaux dans lesquels l'article va être ? Ou est-ce que c'est l'inverse ? On vous choisit ? Non, on ne nous choisit pas. Personne ne nous attend, ça c'est sûr et certain. Dans notre spécialité, on est une spécialité de niche, donc on ne va pas postuler dans Nature ou dans le Lancet, il faut être honnête.
Et donc, on a 4, 5, 6 journaux internationaux. On essaie, en tout cas, de faire des publications internationales qui vont être importantes pour nous et pour lesquelles on a nos pères, nos patrons, nos idoles, parfois, quand on est plus jeune, qui ont publié et qui ont transmis leur savoir. On va essayer de taper dans ces journaux-là. En tout cas, on a vraiment l'impression que vous êtes presque rompus à l'exercice et que c'est devenu, je ne sais pas facile, mais ce n'est pas, comme d'autres, une épreuve du tout. En fait, ce n'est plus une contrainte. C'est facilité grandement par les moyens mis à disposition par AMSE, mais ça reste encore des montagnes à gravir. Il faut quand même savoir, là, on a quatre études en cours, enfin, j'ai quatre études en cours avec le fellow avec qui je travaille. On sait qu'on en a pour deux ans de travail, de toute façon. Sur ces quatre études, on est dans le temps long. Une dernière question sur cet article-là. Est-ce que vous êtes content de son impact, des répercussions peut-être qu'il a entraînées ? Ce sont surtout des répercussions scientifiques. L'avantage, c'est que lorsqu'on publie un article, qu'on fait un travail scientifique, on peut le proposer dans des congrès, par exemple. Les patients ne vont pas aller chercher les publications scientifiques, évidemment. On n'est pas là pour aller chercher... Attendez, on va lui demander, Eddy, est-ce que vous avez lu l'article ? Oui, oui. Non, c'est pas vrai. Vous pensez qu'en ayant participé à ce protocole, vous en avez appris encore plus sur votre maladie que si vous aviez juste été patient lambda, entre guillemets ? Oui, oui, parce qu'en fait, quand vous participez à une étude clinique, vous avez plus de détails, déjà sur la prise en charge, que parfois les patients n'y pensent pas. Sur le diagnostic, qui est important. Un diagnostic bien fait, ça change énormément la chirurgie. La technique opératoire mini-invasive. Les séquelles esthétiques. Donc un doigt qui est au but de 3 mois, 4 mois, vous voyez quasiment plus rien. Montrez-moi. Ah oui, on ne voit rien du tout. Vous n'avez même pas de cicatrice. Elle était complètement ouverte. Et quand j'ai montré les photos à mes copains, à ma famille, ils me disaient, oh mon Dieu, c'est horrible. Et là, vous voyez, l'aspect esthétique, en fait, on ne voit rien. C'est exactement le même que les autres. Donc la réponse, oui, c'est que vous êtes plus intéressé, vous êtes bien immergé. Docteur, merci beaucoup. Avec plaisir. Eddy, merci. Merci beaucoup. Retrouvez tous les épisodes du podcast Médecine, Sciences et Recherche Clinique sur le site internet de la Direction Recherche et Enseignement Ramsès Santé. Sous-titrage Société Radio-Canada
Bonjour, je suis Antoine Lanneau, néphrologue à Caen. Bonjour, je suis Lucille Figuerre, néphrologue à Nantes. Alors Lucille, aujourd'hui on va parler du syndrome oedémateux. Mais dis-moi, un patient qui a des oedèmes, est-ce que c'est toujours un patient qui doit aller voir le néphrologue ? Eh bien non, pas toujours. On va déjà distinguer les oedèmes qui sont des oedèmes localisés des oedèmes généralisés. Les oedèmes localisés sont asymétriques, unilatéraux, et puis il y a parfois un caractère inflammatoire. Par exemple, quand il y a une infection anérysipale, et ces oedèmes sont soit secondaires à ces infections, soit potentiellement à une compression locale ou à une thromboflébite qui empêche le retour veineux. Ces œdèmes-là vont assez peu intéresser le néphrologue finalement, même si nos patients néphrologiques peuvent avoir ce genre d'œdèmes. Nous, en néphrologie, on va plutôt s'intéresser aux œdèmes généralisés, qui vont être des œdèmes blancs, mous, indolores, et puis qui vont prendre le signe du godet, c'est-à-dire qu'en appuyant sur l'œdème, on va voir apparaître une petite dépression. Et ces œdèmes sont très souvent associés à une prise de poids du fait de cette rétention hydrosodée. Mais alors, moi ça m'arrive le soir d'avoir des œdèmes, surtout quand il a fait très chaud pendant toute la journée, est-ce que je dois m'inquiéter ? Non, ces œdèmes sont favorisés par la vasodilatation, en particulier quand il fait chaud, et puis ils sont aussi favorisés lorsqu'il y a une insuffisance veineuse sous-jacente. Ces œdèmes-là ne sont pas pathologiques. À l'inverse des œdèmes généralisés liés à la rétention hydrosodée, qui a plusieurs mécanismes, ils sont liés à une augmentation de la pression hydrostatique capillaire, à une diminution de la pression oncotique plasmatique par diminution de l'albuminémie, et puis à une augmentation de la perméabilité capillaire. Ces œdèmes vont s'accumuler dans la zone où la pression hydrostatique est maximale. Ils vont donc être déclives, en particulier au niveau des membres inférieurs. On peut également les trouver dans des tissus où la pression va être minimale. C'est le cas de l'œil. On va avoir donc des gonflements des paupières, en particulier chez l'enfant. Ça va être un bon témoin d'œdèmes généralisés chez l'enfant. La physiopathologie reste encore assez méconnue, finalement, pour les œdèmes. Et pour la petite anecdote, les patients avec un syndrome néphrotique et une hypoalbuminémie n'ont pas tous des œdèmes. On ne sait pas bien pourquoi. Et le mécanisme de ces œdèmes va varier aussi en fonction de la pathologie. On peut les voir en cas d'insuffisance rénale, par exemple, car le bilan SOD devient positif, on a du mal à excréter son sel en excès. Et les œdèmes peuvent être aussi d'autres mécanismes, par exemple dans l'insuffisance cardiaque. Et dans l'insuffisance cardiaque, on va avoir une diminution du débit cardiaque qui va favoriser également les œdèmes et notamment également la surcharge pulmonaire associée. Alors que par exemple, dans les œdèmes d'origine hépatique, cela va être dû à l'hypertension portale qui va entraîner une rétention du sang dans le territoire splenchnique et favoriser cette rétention hydrosodée. Les mécanismes sont donc assez différents, même s'ils restent encore assez méconnus. Très bien. On a donc plusieurs mécanismes. J'imagine qu'il y a différentes causes, c'est ce que tu évoquais. Est-ce qu'il y a des arguments cliniques qui vont permettre de nous orienter vers ces différentes causes ? Tout à fait, on va vraiment céder du contexte pour trouver la cause des œdèmes. Cliniquement, on va rechercher des signes de cardiopathie. Est-ce que le patient a été soufflé, par exemple ? Est-ce qu'il a une maladie cardiaque connue ? On va également rechercher des arguments pour une maladie hépatique. Et sur le côté néphrologique, on va assez rapidement faire une bandelette urinaire de dépistage pour rechercher une protéine URI. Le reste de l'examen clinique est finalement souvent assez pauvre en dehors de ces signes éthiologiques, mais on regardera en particulier les autres signes de rétention hydrosodée à côté des œdèmes qui vont d'ailleurs témoigner de la gravité de l'atteinte, en particulier est-ce qu'il y a une surcharge pulmonaire avec l'auscultation pulmonaire qui va rechercher des crépitants ou un épanchement pleural, et on va rechercher également de l'acide chez ces patients. Donc ces arguments cliniques ne sont pas toujours évidents à retrouver, j'imagine qu'on peut céder également d'examens biologiques ou d'imagerie ? L'examen clinique est essentiel, mais les examens d'imagerie vont effectivement aider pour le diagnostic. On peut céder d'une échographie cardiaque si on suspecte une insuffisance cardiaque sous-jacente, avec même déjà un ECG et un dosage du BNP pour débuter, et puis une radiographie pulmonaire pour rechercher des signes d'œdème pulmonaire ou d'épanchement pleuro. On fera un bilan hépatique en fonction du terrain, une bandelette urinaire, comme je l'avais précisé, avec une fonction rénale et un dosage pondéral des protéines. Et on n'oubliera pas de doser l'albuminémie afin de savoir effectivement'il y a soit une dénutrition, soit une hypoalbuminémie liée à une insuffisance hépatocellulaire ou par exemple à un syndrome néphrotique. Et puis les examens servent à orienter vers la cause, mais ils servent aussi à rechercher les complications de ce syndrome dématheux et notamment, comme je l'ai déjà dit, une surcharge hydrosodée associée au niveau pulmonaire ou hépatique. Donc ces œdèmes peuvent être plus ou moins volumineux, il faut probablement les traiter. Peux-tu nous en dire plus sur la façon de faire ? Alors le traitement du syndrome d'hémateux n'est pas forcément une urgence. Cela dépend effectivement de son intensité et de sa sévérité. Ce qui est sûr, c'est qu'il faut vraiment diagnostiquer la cause en premier lieu, car par exemple, si le patient a une insuffisance cardiaque, il faudra surtout traiter cette insuffisance cardiaque plus que le traitement symptomatique des œdèmes. Le traitement symptomatique des œdèmes, comme il est secondaire à une rétention hydrosodée, on va essayer de lutter contre cette rétention hydrosodée. On va donc diminuer les apports en sel et puis on peut administrer des diurétiques, donc des traitements qui vont permettre d'excréter le sel au niveau rénal. En première intention, on va donner des diurétiques de l'anse qui vont agir sur la branche ascendante large de l'anse de Henley, le plus connu est le furosémine, et qui va permettre d'excréter du NACL pour diminuer cette rétention hydrosodée.
Si ce traitement ne fonctionne pas, on peut administrer d'autres diurétiques qui vont agir en aval sur le tubule contourné distal ou le canal collecteur, qui sont l'éthiazidique, l'aspironolactone ou l'amyloride, par exemple. Les perfusions d'albumines sont rarement indiquées, même si le patient a une hypoalbuminémie profonde. Et par ailleurs, faire ce traitement est important, mais il va falloir surveiller l'efficacité de ce traitement et la tolérance de ce traitement. On va en particulier regarder la natriurèse et on va essayer de surveiller le bilan entrée-sortie du patient et le poids du patient, car il ne faut pas dépléter trop vite. Il faut limiter cette perte de poids à moins d'un kilogramme par jour, sinon les reins en particulier ne vont pas du tout aimer. Tout ça me paraît très clair. Donc si j'ai bien compris en pratique, il faut commencer par savoir faire la différence entre une cause localisée ou une cause généralisée pour les œdèmes. Une fois qu'on est dans le cadre d'œdèmes généralisés, voir dans quel grand cadre on est parmi les quatre que sont une albuminurie importante, une insuffisance cardiaque, une insuffisance hépatocellulaire ou une insuffisance rénale avancée. Et enfin, il faut s'attacher au traitement avec une part pour la cause et une part pour le symptôme en lui-même. C'est bien cela. C'est une jolie synthèse, effectivement. Et on n'oubliera pas de surveiller le patient, de ne pas lui faire perdre trop rapidement son syndrome édémateux pour éviter des complications rénales en particulier. Et concernant les œdèmes d'origine néphrologique, on va en reparler en particulier dans l'item néphropathie glomérulaire. Merci Lucille. Merci Antoine.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Guideline.fr. Cette semaine, nous accueillons Dr Laurent Alexandre, chirurgien et auteur de « La guerre des intelligences » à l'heure de ChatGPT, livre que je vous conseille grandement. Bonjour Laurent. Bonjour. Peux-tu te présenter en quelques mots s'il te plaît ? Alors moi je suis chirurgien urologue à l'origine et je me suis intéressé beaucoup à l'économie. C'est pour ça que je suis passé par Sciences Po, HEC et l'École Nationale d'Administration. J'ai exercé très longtemps l'urologie dans le service public. En parallèle, j'ai créé des entreprises. Certaines sont connues, comme Doctissimo, que j'ai revendu il y a une quinzaine d'années. Et depuis une dizaine d'années, j'écris beaucoup sur l'intelligence artificielle et j'ai créé plusieurs startups faisant de l'intelligence artificielle en Amérique du Nord et en Europe. Ok, super. On va donc justement essayer de sensibiliser nos auditeurs aux enjeux de l'IA, de l'intelligence artificielle, plus spécifiquement en médecine. Avant toute chose, avant de partir tête baissée, si je puis dire, sur le thème des conséquences de l'IA dans le domaine médical, essayons, si tu veux bien, de prendre quelques minutes pour bien définir ce que c'est le concept de l'IA. Le titre de ton livre fait référence à la guerre. Il fait également référence à l'intelligence et à ChatGPT, qui est une forme d'intelligence artificielle. Je ne vais pas te demander de définir ce que c'est la guerre, ce qu'est l'intelligence, mais plutôt ce qu'est l'intelligence artificielle. Quelle définition donnerais-tu de l'IA en 2023 ? Alors l'IA en 2023, c'est à 99,99%. Aujourd'hui, ce qu'on appelle de l'IA connexionniste, c'est-à-dire des réseaux de neurones artificiels qui ingurgitent d'énormes quantités de données et qui, à partir de ces données, se forgent une représentation du monde qu'on appelle les paramètres et qui permettent une connaissance du monde et une connaissance du langage humain par le réseau de neurones artificiel. Les plus célèbres des réseaux de neurones aujourd'hui sont ce qu'on appelle les LLM, c'est-à-dire les modèles de données de langage, qui ont des performances extraordinaires dans la compréhension du langage humain. C'est une surprise que ces réseaux de neurones artificiels dits LLM fonctionnent aussi bien. Personne ne pensait qu'on aurait en quelques mois une si forte progression des capacités de ces réseaux de neurones comme par exemple GPT-4. On a eu une énorme progression entre GPT-2 et GPT-3.5 et en quelques semaines, on a eu une nouvelle progression spectaculaire entre GPT-3.5 qui est sorti le 30 novembre 2022 et puis GPT 4 qui est sorti mi-mars. En médecine, pour parler plus précisément de notre centre d'intérêt principal, on a été surpris de voir la progression. GPT 3.5 ne réussit pas l'examen pour être qualifié, pour être médecin, ni en médecine générale, ni en médecine spécialisée. GPT 4 réussit très très bien ses examens, réussit brillamment l'examen pour réussir le bord de neurochirurgie, par exemple. On a été très surpris par la progression de ces réseaux de neurones d'intelligence artificielle en médecine. On ne s'attendait pas à ce que la médecine puisse être comprise aussi bien par ces réseaux de neurones, qui ont par ailleurs des inconvénients, ce qu'on appelle les hallucinations, il leur arrive de dire des conneries, ce qui pose des problèmes de sécurité en médecine bien évidemment, mais globalement aujourd'hui, qu'il s'agisse de médecine générale ou de médecine spécialisée, les performances et la compréhension d'un dossier médical par GPT-4 est absolument éblouissante. Moi, personnellement, qui m'intéresse à ce sujet depuis longtemps, j'ai été très surpris. Le 29 novembre 2022, c'est-à-dire la veille de la sortie de GPT 3.5, je n'imaginais pas que ce que fait GPT-4 aujourd'hui arrive avant 2040. Je n'imaginais pas qu'une intelligence artificielle puisse comprendre un dossier médical avec de l'argot, avec des abréviations, avec des fautes, avec des données totalement non structurées, avec des mélanges entre plusieurs langues, aussi bien. Je pensais qu'il faudrait plusieurs décennies pour que l'IA soit capable de telles performances. C'est donc arrivé plus vite que prévu et les conséquences pour l'exercice médical sont difficiles à déterminer parce que le choc est rapide, parce que les gens n'ont pas encore pris le temps de s'approprier ces outils. Donc de mon point de vue, on va avoir beaucoup d'imprévisibilité parce qu'on ne sait pas comment la technologie va évoluer, on ne sait pas comment les médecins vont s'approprier cette technologie. Ma crainte, c'est que beaucoup d'entre nous aient peur de l'intelligence artificielle et refusent d'utiliser l'outil, ce qui, de mon point de vue, conduirait inévitablement à notre marginalisation dans les années qui viennent. Alors justement, Laurent, tu parles d'outil. Est-ce qu'on peut considérer que ChatGPT est un outil ou est-ce que c'est plus qu'un outil ? C'est un outil cognitif. C'est un outil qui produit de l'intelligence, certes artificielle, mais en imitant extraordinairement bien l'intelligence humaine. C'est un outil qui nous égale dans un certain nombre de dimensions, mais qui nous dépasse dans d'autres. Si tu me demandes d'expliquer quelles sont les utilisations des oxydes de tungstène dans les centrales nucléaires finlandaises et de faire ce résumé en indonésien ou en mandarin, je suis incapable de le faire. GPT-4 va le faire en 15 secondes. Et dans la foulée, si je lui demande d'expliquer les positions de Luc Ferry sur Kant en brésilien, il va aussi le faire en 15 secondes. Toute chose que je suis incapable de faire, parce que je ne suis même pas capable de taper aussi vite, et puis je ne maîtrise pas la totalité des langues dans le monde, ce que GPT-4 maîtrise très bien. GPT-4 maîtrise toutes les langues, les patois, les argots, toutes les langues informatiques, ce que je suis bien évidemment incapable de faire. Donc, notre rapport à l'outil va mettre du temps à se stabiliser. D'abord, on va un peu prendre peur. On va se rassurer en expliquant qu'il y a pas mal d'hallucinations avec les réseaux de neurones. Mais à mon avis, c'est une fausse réassurance. Et ça va être compliqué quand on voit des malades toute la journée de faire de la veille technologique et de suivre le développement de ces outils. Les médecins ne sont pas des informaticiens, ce ne sont pas des veilleurs technologiques. Ils ne peuvent pas passer trois heures par jour à surveiller l'évolution des réseaux de neurones de type LLM. Donc, je pense qu'on va avoir pas mal de frottements et pas mal de difficultés.
Moi, j'ai essayé d'estimer, à la louche, bien sûr, ce n'est pas un calcul très précis, j'ai essayé d'estimer quand j'ai fait médecine quel pourcentage, quand j'ai fini médecine, quel pourcentage du savoir médical je connaissais. A peu près un millième. Aujourd'hui, j'estime que je connais même pas un millionième du savoir médical et du savoir biologique, même pas un millionième. Donc, le monde numérique a généré énormément de savoirs, énormément de connaissances, énormément de data, tellement de data que nos cerveaux biologiques de médecins sont incapables de connaître tout ça et de traiter toutes ces données. Donc, on a effectivement besoin de l'intelligence artificielle parce que le cerveau biologique n'est pas adapté pour traiter autant de données. Le séquençage ADN d'un individu en données brutes, ça peut atteindre 20 teraoctets, 20 000 milliards d'informations. Personne n'est capable de traiter autant de données sans l'intelligence artificielle, sans le numérique. Donc, plus on génère de connaissances médicales, de données, plus nous avons besoin de ces outils. Et par ailleurs, plus il y a de données médicales, plus les réseaux de neurones s'améliorent. Donc, on est dans une phase un petit peu compliquée à gérer où l'intelligence artificielle va progresser, va progresser plus vite que le cerveau humain. C'est inévitable. Le cerveau humain ne progresse pas. Nos capacités n'augmentent pas à la vitesse à laquelle les réseaux de neurones artificiels augmentent. Donc, ça va un peu chahuter et je suis personnellement un peu triste que le monde médical ne s'empare pas de ces sujets-là, même si je comprends que le métier du médecin, c'est de soigner des malades et pas, je le répète, de faire de la veille technologique ou de l'informatique. Alors justement, cela pose des enjeux importants, ce que tu viens de dire, parce que finalement, c'est un outil qui, par certains aspects, va dépasser les capacités cognitives ou dépasse déjà les capacités cognitives de l'être humain. Mais finalement, il va y avoir une notion de propriété de l'outil. Parce qu'actuellement, chaque GPT, OpenAI, la société qui diffuse ce produit, qui est d'ailleurs accessible, comme tu l'as dit, en français, chacun peut se connecter sur OpenAI, payer 20 euros par mois, puisque le GPT-4 est payant 20 euros par mois, et tester un mois s'il veut ou continuer à utiliser ce produit. Mais ce que je voulais dire par là, c'est que finalement, ce produit, il appartient à une société. Guideline.caire, c'est plus de 200 fiches de conduite à tenir qui vous attendent. Plus de 60 heures de formation en vidéo de courte durée uniquement destinées aux médecins généralistes. Votre temps est précieux. On synthétise donc tous nos contenus pour aller à l'essentiel, comme dans ce podcast. Retrouvez-nous sur www.guideline.caire. Merci à vous. Le médecin, actuellement, il a une activité qui est contrôlée par qui ? Par l'État. C'est-à-dire, c'est l'État qui donne le diplôme, c'est l'État qui finance les soins et c'est l'État qui régule le système de santé. Et finalement, si le médecin généraliste est amené, dans l'exercice de sa fonction, à utiliser un outil qui est très performant, mais qui appartient à des entreprises commerciales, ça risque également de redistribuer au niveau sociétal les rôles des différentes entités. Qu'est-ce que tu penses de cette... Bien sûr, mais ces outils d'intelligence artificielle ne peuvent être développés que par des sociétés commerciales riches parce que ce sont des investissements importants. OpenAI a déjà reçu plus de 10 milliards de dollars de la part de Microsoft qui est son premier actionnaire. Poney High envisage de lever encore 88 milliards de dollars pour atteindre au total 100 milliards de dollars de levée de fonds. Donc face à cette puissance financière, effectivement ce n'est pas l'union régionale des médecins d'Auvergne-Rhône-Alpes qui va créer un concurrent de Penéaille en médecine, évidemment. Donc, nous sommes rentrés dans une phase capitalistique nouvelle qu'on peut appeler le capitalisme de la connaissance, le capitalisme cognitif qui fait prospérer des entreprises géantes que l'on connaît. Tout le monde sait que Microsoft, Apple, Google, etc. valent plusieurs milliers de milliards de dollars en bourse, ont des capacités énormes, peuvent payer des très bons chercheurs très chers. En France, par exemple, les spécialistes des technologies comme ChatGPT, les bons spécialistes, il n'y en a pas un seul qui gagne moins d'un million d'euros par an. Il n'y en a pas un seul. Il n'y a pas un seul spécialiste de ChatGPT et de ses équivalents qui gagne moins d'un million d'euros sur le sol français aujourd'hui. Bien sûr, ils travaillent tous pour les géants du numérique, mais ils ont des rémunérations qui sont inaccessibles à l'État. À l'INRIA et au CNRS, les ingénieurs qui font de l'intelligence artificielle, ils rentrent à 3 500 par mois, c'est-à-dire 30 fois moins que ce que Google, Facebook et les autres paient les spécialistes juniors en intelligence artificielle. Donc aujourd'hui, on a un décalage énorme entre les capacités de l'État, les capacités du monde de la santé et puis les capacités des géants de l'intelligence artificielle et du numérique. L'État, les instituts de recherche publique, les hôpitaux, les médecins n'ont pas la possibilité d'embaucher des gens en les payant des millions par an. Donc oui, il y a un énorme avantage pour les entreprises privées de l'intelligence artificielle parce qu'elles n'ont pas les contraintes que le monde de la santé ou le monde hospitalier et le monde étatique ont. Oui, donc du coup, on en revient au titre de ton livre, c'est vraiment ce qu'on peut appeler une guerre des intelligences, c'est-à-dire qu'il va y avoir une notion de répartition finalement de ce pouvoir lié à l'acquisition d'un savoir, si on veut reprendre un peu l'image,oucault, le pouvoir et le savoir. Et donc, du coup, il va y avoir une compétition entre l'État et les entreprises commerciales. Et là, effectivement, il y a une grande, grande avance prise, peut-être une avance qui ne pourra pas être rattrapée, mais prise par les entités commerciales. C'est clair ? Oui, bien sûr. Mais si tu prends, par exemple, les instituts de recherche dont je parlais, le CNRS, l'INRIA, ils vont garder zéro très bon chercheur en intelligence artificielle. Mon autre proposition, ce serait que les hôpitaux, le mandarinat, les facultés de médecine s'y mettent parce qu'on continue à former les étudiants en médecine comme si GPT-4 et ses concurrents n'existaient pas. C'est une grave erreur. On ne va pas, à l'ère de l'intelligence artificielle, apprendre et exercer la médecine comme on a pu le faire dans les années 80 ou 90. Oui, effectivement, ça peut remettre en question la philosophie de l'apprentissage de la médecine.
Je pense que ça, c'est des questions qui sont relativement complexes. Comment toi on se replace plusieurs années en arrière si tu devais si tu avais encore la volonté de faire médecine est-ce que tu ferais médecine si tu avais 18 ans aujourd'hui pour soigner les gens finalement ? si c'était à refaire je ferais médecine j'ai fait beaucoup de choses beaucoup d'études'études à côté. Je suis passé par Sciences Po, HEC et l'École nationale d'administration. Donc, j'ai pu observer différents types de cursus, différents types de savoirs. Si c'était à refaire, je referais médecine. J'ai beaucoup aimé médecine. J'ai beaucoup aimé l'exercice médical, la réflexion médicale. Donc, le métier médical me plaît beaucoup. J'ai regretté qu'aucun de mes enfants ne veuille faire médecine, alors que je les ai plutôt engagés à faire médecine, mais ils ont jugé que les contraintes de la médecine étaient trop dures, que la rémunération des médecins est trop faible, que la considération sociale pour les médecins est nulle. Et j'ai beaucoup regretté que ces arguments, finalement, les conduisent à refuser de faire médecine. Et c'était un vrai refus. J'ai trouvé ça un peu triste. Je ne l'ai pas forcé à faire médecine, mais j'ai trouvé ça un peu triste qu'ils trouvent que faire médecine, ça ne vaut pas le coup parce que la société est ingrate vis-à-vis des médecins, alors même que les études médicales sont longues et difficiles et que notre exercice est difficile et complexe. Donc, si c'était à refaire, je referais. Mais j'observe que dans la jeune génération, il y a beaucoup de jeunes qui considèrent que la médecine n'est pas attractive. Et effectivement, la société ne traite pas bien les médecins. Les patients ne sont pas toujours très reconnaissants. Tout le monde considère qu'il a tous les droits et aucun devoir. J'ai observé, alors je vais jouer les vieux cons, mais c'est normal à mon âge. J'ai observé, entre le début de mon activité à l'hôpital, entre le début de mon activité et la fin de mon activité, j'ai vu cette montée en puissance de l'ingratitude des patients qui considéraient finalement qu'ils avaient tous les droits et qu'ils ne se sentaient même pas obligés de remercier le médecin alors même qu'il bénéficiait d'une médecine gratuite à l'hôpital sans débourser un centime. Je pense que si on veut des bons médecins dans le futur, il va falloir que la société les reconnaisse davantage sur le plan matériel, sur le plan de la reconnaissance psychologique. Sinon, l'un des dangers, c'est qu'on ait demain des médecins de moins bon niveau. Et je trouve que ce serait dommage de diminuer la qualité de la valeur du corps médical parce qu'on aura mal considéré les médecins. Il y a des pays où on a vu ce que donnait cette mauvaise considération des médecins. En Union soviétique, les mineurs gagnaient plus que les chirurgiens et ça a très bien marché. La médecine soviétique était de très mauvais niveaux si l'on exclut les cliniques spécialisées qui soignaient les dirigeants du Kremlin et les dirigeants du parti. Donc, je ne crois pas à une médecine de compétition, à une médecine complémentaire à l'ère de l'intelligence artificielle si on continue à cracher à la gueule des médecins. Et aujourd'hui, franchement, je trouve que c'est un peu le cas. La société n'est pas gentille, n'est pas juste vis-à-vis des médecins. Alors, pour certains de nos auditeurs qui peuvent être amenés à réfléchir durant ce podcast sur les aspects novateurs de l'intelligence artificielle, on pourrait se dire, oui, mais l'intelligence artificielle, finalement, elle est nulle sur le côté humain des choses. Et j'ai envie de dire que nenni, parce que récemment, une étude semi-récente montre qu'il y avait un niveau d'empathie par l'intelligence artificielle supérieur au niveau d'empathie d'êtres humains. Oui, mais c'est normal. L'intelligence artificielle est plus empathique que nous. Mais c'est normal. Quand tu as le patient dans ton box de consultation depuis un quart d'heure et que c'est l'heure d'aller déjeuner, gentiment, tu lui donnes un deuxième rendez-vous et puis tu vas bouffer. Tu ne restes pas trois jours à discuter avec lui. L'intelligence artificielle peut discuter sans jamais se fatiguer trois jours avec le même patient. Chaque GPT a en parallèle 200 millions de discussions avec 200 millions de personnes et il ne se lâche jamais. Il est toujours gentil, il est capable de répéter mille fois les mêmes conneries quand le patient ne comprend pas, il est capable de reformuler à l'infini. Alors que nous, il y a un moment où les patients commencent à nous gonfler et il y a des patients gonflants chacun de tes auditeurs le savent GPT-4 est capable de discuter avec le plus chiant de nos patients pendant trois jours s'il le faut et bien ça c'est indépassable par nous nous ne pouvons pas être aussi empathiques que l'intelligence artificielle est capable de l'être à cause d'une patience infinie et du fait que le temps n'a pas d'importance pour une intelligence artificielle puisque, je le répète, une IA est capable de mener des millions et des millions et des millions et des millions de conversations en parallèle. Alors que nous, quand on discute avec notre patient casse-couille, on ne fait pas autre chose. Nous ne sommes pas multitâches et nous n'avons pas plusieurs vies en parallèle. Donc sur l'empathie, contrairement à ce qu'on pensait, nous sommes très fortement challengés par l'intelligence artificielle et ça n'est que le début. Alors, quel conseil, Laurent, donnerais-tu finalement à nos collègues médecins généralistes de ville en 2023 qui vivent effectivement ou subissent les dysfonctionnements d'une société ou d'une médecine qui est parfois aussi hospitalo-centrée en France et qui vont finalement devoir affronter la vague de l'intelligence artificielle ? Je pense vraiment qu'il faut utiliser GPT-4, pas chaque GPT 3.5 mais GPT-4. Je pense qu'il faut aller dans le grand bain pour comprendre cette révolution et pour en profiter. Il y a plein de choses à faire. Il y a plein de nouveaux métiers qui vont exister à l'interface entre la médecine générale et puis l'intelligence artificielle. Il y a plein de start-up, il y a plein de boîtes à créer. Il y a plein, plein, plein de nouveaux métiers en marge ou à la place de l'exercice clinique à développer dans les années qui viennent. Donc, je pense qu'il ne faut pas être pessimiste. Il faut y aller. Et pour les plus entreprenants d'entre nous, pour ceux qui ont une fibre entrepreneuriale, il y a plein de magnifiques startups à créer dans les années qui viennent autour de ces nouveaux outils. Alors moi, j'utilise personnellement ChatGPT, GPT-CAD. Et donc pour nos collègues médecins généralistes, je trouve qu'il est très facile d'éditer une fiche d'information sur une pathologie donnée et à la remettre au patient. C'est-à-dire, peux-tu éditer en tant qu'expert de l'adénome prostatique une fiche d'information destinée à un patient comportant 500 mots et expliquée de manière simple ?
Tu peux indiquer le contexte. Moi, je suis très frappé de la capacité de GPT-4 à donner des explications différenciées. Quand tu lui dis l'enfant que j'ai en face de moi à 5 ans, 8 ans, 13 ans, quand la personne est une personne âgée, quand la personne a un déclin cognitif, GPT-4 est capable d'utiliser des mots plus simples, des mots adaptés à une tranche d'âge ou à une pathologie ou à l'évolution cognitive du patient. Donc la personnalisation peut être faite instantanément et elle est, je trouve, absolument remarquable. Notamment pour les patients âgés en déclin cognitif, GPT-4 utilise des mots très très simples pour expliquer la médecine. Ce qui permet à des pré-Alzheimer ou à des débuts d'Alzheimer de recevoir une fiche compréhensible. Ce qu'on peut donner déjà comme conseil, c'est d'utiliser l'outil pour se faire une idée. Bien sûr, d'utiliser GPT-4 parce qu'effectivement, GPT-3.5 est nettement, nettement, nettement moins bon et de se lancer sur une petite fiche d'information. Et parce que ce que tu viens et ce qu'on vient de dire, c'est qu'on a parlé du prompt. Donc, le prompt, c'est la capacité de demander une information à ChatGPT et cela est une connaissance, une expertise à proprement parler. Moi, en utilisant ChatGPT, c'est clair que si je pose une question qui n'est pas très bien formulée, la réponse sera de moins bonne qualité que si elle est mieux formulée. Je m'aperçois qu'avant de me poser sur ChatGPT et de lui demander une tâche, je vais déjà réfléchir pendant quelques secondes ou quelques minutes à la façon de lui présenter la tâche que je veux lui faire faire. Et là, je vais gagner du temps. Si on peut donner un conseil, c'est effectivement d'utiliser cet outil au quotidien pour se l'approprier. Et justement, la meilleure façon de voir l'évolution de l'outil, c'est de l'utiliser. Oui, et puis il va falloir qu'on réfléchisse à l'évolution de notre exercice. Si on n'utilise pas bien ces outils, il y a un danger, c'est qu'on soit dépassé. Dans cinq ans, en 2030, il y a le danger qu'une infirmière avec chaque GPT fasse mieux qu'un médecin tout seul. C'est un vrai danger. C'est pour ça qu'il faut qu'on apprenne à se servir de ces outils-là et qu'on n'ait pas peur de les outils utilisés parce que des non-professionnels de santé pourraient nous dépasser avec ces outils d'intelligence artificielle dans les années qui viennent. Pas demain matin, mais dans quelques années. Et donc, il ne faudrait pas que dans 5 ans ou dans 10 ans, un paramédical avec les successeurs de chaque GPT soit très au-dessus de tes auditeurs. Oui, effectivement, ça fait partie des notions à bien avoir en tête. Alors, dernière question, Laurent. Quand on te voit, un peu plus personnel, quand on te voit et on t'écoute, tu as toujours un dynamisme exceptionnel, plein de vigueur, plein d'énergie. Donc, qu'est-ce que c'est ? Quel est ton secret ? Je m'intéresse à beaucoup de choses. C'est pour ça que j'ai fait beaucoup d'études différentes et que j'ai eu beaucoup de métiers et que j'ai créé des entreprises dans des secteurs différents dans ma vie. J'ai toujours été optimiste, travailleur, optimiste, curieux et je me suis toujours intéressé aux nouvelles tendances, aux nouvelles tendances business et aux nouvelles tendances médicales et technologiques. Et c'est pour ça que je pense que tes auditeurs, s'ils ont la fibre entrepreneuriale, doivent profiter de la révolution en cours pour rentrer dans le monde du business et dans le monde de l'entreprise. Parce que, je le répète, il y a plein, plein, plein d'idées de start-up à développer dans le monde de la médecine à l'ère de l'intelligence artificielle. Il y a plein d'opportunités et ce serait dommage qu'il n'y ait que les géants de l'intelligence artificielle, les Google, les Facebook, les Amazon, qui profitent de cette révolution technologique en médecine. Ce serait pas mal que les médecins aussi puissent maîtriser, organiser, diriger cette révolution technologique au lieu de la subir. Ok, merci Laurent, c'était sympa de discuter avec toi. On a pu faire un petit tour succinct de la question de l'IA, bien sûr, en quelques minutes. As-tu un dernier conseil à donner à nos auditeurs ? Accessoirement, vous pouvez lire mon bouquin sur l'intelligence artificielle qui parle pas mal de médecine et qui, je trouve, est une bonne introduction pour comprendre comment fonctionne ChatGPT. Donc, la guerre des intelligences à l'heure de ChatGPT, je trouve, permet de bien comprendre dans notre métier ce que cela va changer. Eh bien, voilà, super. Chères auditrices et chers auditeurs, je vous donne rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode de Gayline.fr. Si vous aimez cet épisode, je vous invite à vous abonner à notre podcast. C'est gratuit. Laissez-nous une note et un commentaire. On les lit tous. Au revoir, Laurent.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Néonate, la chaîne de podcast dédiée à la néonatologie. Notre podcast aujourd'hui concerne les malformations cardiaques. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Madame Gaëlle Marguin, fondatrice de l'association Petit Coeur de Beurre et maman de Balthazar, née avec une cardiopathie congénitale. Gaëlle, bonjour. Bonjour. Alors pour commencer Gaëlle, pouvez-vous nous parler de votre histoire et celle de Balthazar ? Oui, alors moi j'ai effectivement une famille recomposée, Balthazar est le cinquième de cette grande famille et à l'annonce de la cardiopathie de Balthazar, cardiopathique en génétal, malformation du cœur, j'étais enceinte de quelques mois. Donc on a su tout ça en antenne natale avec du coup évidemment un cataclysme puisque quand on est enceinte on a une certaine vulnérabilité et donc une opération du coeur on s'imagine que tout s'écroule il y a un enjeu vital qui est derrière changement de maternité puisque Balthazar devait être pris en charge dans un service spécialisé en l'occurrence à l'hôpital Nécaron-Fond-Malade à Paris et puis une fin de grossesse compliquée mais on a fait avec Et Balthazar est né au mois d'avril 2014. Il a été opéré à 7 jours de vie, opération à cœur ouvert. Il avait ce qu'on appelle une transposition des gros vaisseaux. Donc, on lui a remis l'artère pulmonaire et la horte au bon endroit, dans le bon sens. Et 7 jours après, Balthazar est sorti. Il a pu rentrer à la maison, retrouver sa petite famille, sa grande famille. Et aujourd'hui, il a 9 ans. Il va bien. Donc c'était un parcours compliqué, mais aujourd'hui, finalement, il s'est bien terminé. Alors merci beaucoup pour ces détails sur votre histoire. Je vous propose maintenant de parler un peu plus technique. Qu'est-ce qu'une cardiopathie congénitale, aussi appelée malformation cardiaque, et quelle est sa fréquence ? Oui, alors les malformations cardiaques, les cardiopathies congénitales sont des malformations cardiaques dès la naissance, congénital ça veut dire dès la naissance, et ça touche beaucoup d'enfants en fait, puisque ça touche un enfant sur 100, la prévalence c'est un enfant sur 100. Heureusement tous ces enfants ne vont pas devoir être opérés, puisqu'il existe aujourd'hui plus de 300 cardiopathies congénitales différentes référencées. Certaines n'ont même pas de nom à proprement parler. Notre fils avait une transposition des gros vaisseaux qui est une cardiopathie assez récurrente, on va dire, donc qui est assez bien prise en charge au niveau chirurgical. Les médecins, les chirurgiens savent faire. Mais il existe des cardiopathies congénitales bien plus complexes avec des parcours chirurgicaux qui peuvent être plus lourds que le nôtre. Nous, notre enfant n'a été opéré qu'une fois à la naissance et certaines cardiopathies nécessitent des opérations à plusieurs âges de la vie puisque par exemple une valve cardiaque, quand on la change étant bébé, quand on grandit, à l'âge de l'adolescence, il faut changer la valve parce que la valve ne va pas être à la bonne taille. Donc les cardiopath congénitales sont des malformations complexes. C'est une des premières causes de morbidité de l'enfant sur les malformations. Mais qui sont aujourd'hui en France, on a quand même beaucoup de chance d'être en France et d'avoir un système de soins déjà qui est performant et des techniques chirurgicales de pointe avec des professionnels très bien formés qui arrivent à prendre en charge beaucoup de ces malformations. Il faut savoir qu'il y a une cinquantaine d'années, il y avait seulement 20% de ces enfants qui arrivaient à l'âge adulte, et aujourd'hui, 90% de ces enfants arrivent à l'âge adulte. Donc on en perd effectivement à la naissance majoritairement, puisque la majorité de ces opérations vont avoir lieu durant la première année de vie, sur une période de vulnérabilité de l'enfant. Si des enfants, par exemple, naissent prématurés, ça rend l'opération difficile, puisque ces enfants sont beaucoup plus petits. Donc, faire une opération sur un bébé qui a un petit poids, ça reste compliqué pour les chirurgiens. Alors, si on revient maintenant à Balthazar, vous nous l'avez dit, il a 9 ans. Comment va-t-il et quelles sont les conséquences de sa cardiopathie congénitale sur sa vie aujourd'hui ? Oui, alors Balthazar effectivement va très bien. Il a 9 ans. Il a été opéré une seule fois à l'âge de 7 jours. À ce jour, il n'y a pas de contre-indications particulières dans sa vie liées à sa cardiopathie. Il peut faire du sport comme tous les enfants. Il a un rendez-vous annuel chez son cardiologue à Necker tous les ans. Jusqu'à présent, ça s'est très bien passé. On a dit que c'est un enfant qui a un cœur tout à fait normal. Après, il faut savoir que cette chirurgie, qui s'appelle le switch artériel, n'a pas finalement beaucoup d'années de recul. On ne sait pas aujourd'hui avec exactitude quel est l'avenir de ces enfants qui sont opérés. Il reste encore, on sait jusqu'à 40 ans, on sait à peu près comment ils vont. Donc, il y a quand même une petite, quelques petits ajustements certainement à faire à l'âge adulte, mais d'ici là, on verra. Et après, Et après, sur son quotidien, on a découvert, notamment grâce à l'association, que ces enfants qui ont un défaut d'oxygénation à la naissance et qui sont opérés dans les premiers mois de vie d'une chirurgie cardiaque vont développer des troubles du neurodéveloppement. Ça peut faire un peu peur, comme nous, les troubles du neurodéveloppement, mais en fait, c'est toutes les fonctions commentives, les fonctions exécutives, c'est des difficultés qui peuvent être au quotidien sur, par exemple, un trouble de la mémoire de travail, une hyperactivité, une difficulté à s'organiser dans son travail, donc ça peut avoir des répercussions à l'école ou socialement. Et donc aujourd'hui, Balthazar a quelques difficultés là-dessus. Il a été suivi en orthophonie pour un trouble du langage, il a été suivi en psychomote aussi, mais voilà, il s'adapte. En fait, ces enfants qui ont été souvent opérés dès les premières semaines de vie, les premiers mois de vie, ont une vraie forme de résilience. Ils s'adaptent tout le temps. Donc ça reste des enfants qui sont parfois, malgré leurs difficultés, qui ont une grande force d'adaptation, d'adaptabilité et qui finalement apportent tout autre chose pour eux au quotidien, puis pour l'ensemble de la famille et au niveau de la socialisation aussi. Alors à l'issue de la naissance de Balthazar, vous avez donc fondé l'association Petit Coeur de Beurre. Est-ce que vous pouvez nous en dire un peu plus ? En quoi consiste-t-elle ? Oui, en fait, quand on a su la formation de Balthazar lorsque j'étais enceinte de 6 mois, mon mari a décidé de créer un blog pour notre famille et nos amis pour les informer de ce qui nous passait.
On nous disait « Ah, c'est super, nous aussi, on est confrontés à ça, ça fait du bien de savoir qu'on n'est pas tout seul. » Et on s'est rendu compte qu'en fait, nous aussi, on se sentait tout seul dans notre coin. On se dit une cardiopathie congénitale, la transmission des gros vaisseaux, malformation rare. Et en fait, ça touche à l'infosurfant. Et donc, il y a eu une vraie... On avait jusqu'à 400 visiteurs uniques sur ce site par jour. Et du coup, on s'est dit qu'en fait, il y a un vrai besoin pour les gens d'échanger entre eux sur ces difficultés liées aux cardiopathies congénitales. Et donc, on a fait ce qu'on avait à faire avec Balthazar. On s'est concentré sur notre histoire à nous. Et puis, quelques mois après sa naissance, six mois après sa naissance, on a créé l'association Petit Coeur de Beurre qui était le nom du blog qu'on avait créé, Petit Coeur de Beurre. Et cette association aujourd'hui, c'est une histoire un peu incroyable parce qu'on ne s'attendait pas à devenir ce qu'on est devenu aujourd'hui, on voulait juste aider majoritairement à Necker puisqu'on avait envie de remercier Necker pour avoir sauvé notre enfant tout simplement. Et en fait, cette association a grandi parce qu'on a eu beaucoup de gens qui ont rejoint l'association en tant que bénévoles et qui ont permis de développer l'association sur l'ensemble des territoires. Et notre association, elle a pour objectif, bien sûr, de faire de la péridance. Donc, on a des bénévoles qui sont recrutés, formés, qui accompagnent ces patients et ces familles de patients dans leur parcours chirurgical et autres à la maison au quotidien. Et puis après, on travaille avec les structures hospitalières. On a 23 centres hospitaliers en France qui traitent la cardiologie pédiatrique dans une dizaine de centres de chirurgie. Et donc, on travaille avec ces centres hospitaliers pour... On va financer des animations à l'hôpital. On finance des ateliers bien-être pour les parents, mais aussi pour les soignants. On finance du matériel. On réaménage des services, par exemple. Et puis, bien sûr, on soutient la recherche médicale sur les cardiopathies congénitales. On fait plein de choses. Et on a l'air de travailler vraiment en relation tripartite avec les patients, les familles de patients et les professionnels de santé pour améliorer les parcours de soins et pour faire en sorte que ces parcours se passent au mieux de l'anténatal jusqu'à l'âge adulte. Et donc, j'imagine que vous avez un site internet ? Bien sûr, c'est www.petitcarlover.fr et puis on a tous les réseaux sociaux qui vont bien. Et pour finir, Gaëlle, est-ce que vous auriez un dernier conseil à transmettre aux parents qui nous écoutent ? Oui, tout à fait. Je pense que sur un conseil peut-être qui m'est propre, mais je dirais que surtout quand on apprend la malformation d'un enfant lorsqu'on est pendant la grossesse, je pense qu'il faut vraiment faire confiance à son enfant, faire confiance à toi et puis puis ne pas oublier que, surtout quand on a un enfant qui arrive en bas âge et qui va être opéré dans les premières semaines de vie, ne pas oublier qu'on a son rôle de parent, même à l'hôpital. Parfois, quand on est à l'hôpital, on a l'impression qu'on perd ce rôle de parent puisqu'on ne peut pas s'occuper, on ne peut pas habiller son bébé, on ne peut pas lui faire prendre son bain, mais de garder en tête que vous êtes les parents de cet enfant et il n'y a personne d'autre que vous qui peut connaître si bien votre enfant et ses besoins. Et donc, avoir confiance en son enfant et être à l'écoute de son enfant et garder ce lien avec son enfant, tout ça, c'est précieux. Un grand merci Gaëlle de nous avoir éclairé sur cette question des malformations cardiaques. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne La Minute Néonate, dédiée à la néonatologie et à la prématurité. Nous vous remercions de votre fidélité et vous retrouvons très prochainement pour un nouvel épisode. Soyez au rendez-vous et à très bientôt.
Bienvenue au coin de neuf docteur de la Société Pnéologique Langue Française. Je suis Pierre-Jean Souquet, je suis pneumo-oncologue aux Hospices Civils de Lyon. Je vais vous préciser en quelques minutes les nouveautés sur les tumeurs carcinoïdes. Le mardi du Golfe correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la Société Pnéologique Langue Française dans la rubrique formation. Dans ces tumeurs carcinoïdes, il y a finalement deux situations. Il y a les tumeurs carcinoïdes périphériques qui sont opérées et la question qui se pose c'est quelle surveillance ? C'est un accord d'experts. Je vous incite à lire les référentiels neuro-endocrines de la région Auvergne-Rhône-Alpes qui sont remis à jour chaque année et qui sont disponibles sur Internet en libre accès. L'important, c'est la surveillance et notamment la surveillance hépatique avec des imageries dédiées car le principal site de récidive est au niveau du foie et on surveille d'autant plus que la carcinoïde est atypique ou qu'il y a une atteinte ganglionnaire et il faut surveiller longtemps. En cas de carcinoïde métastatique, c'est la deuxième situation, c'est plus rare heureusement, mais c'est des tumeurs très particulières avec des patients qui sont en général en bon état général. On est en possibilité d'attente du fait de ce bon état général. Il est très important pour le patient et pour vous de bien interroger le patient sur l'existence d'un syndrome sécrétoire qui est la seule urgence. Demandez s'il y a des diarrhées, des floches, des petits malaises, des rougeurs, des larmoiements, notamment quand ils prennent un peu de vin blanc, de bière ou de champagne. Et s'il y a ce syndrome sécrétoire, on fait doser les 5 HIA. S'il n'y a pas de syndrome sécrétoire, le diagnostic se fait bien évidemment sur des biopsies et il faut demander l'avis d'experts au niveau rénatène, tant sur le plan anatopathologique, parce qu'il y a le réseau TENPAT et le réseau clinique rénatène, le réseau national des tumeurs neuro-endocrines qui regroupe les tumeurs bronchiques et les tumeurs digestives. Il y a beaucoup de possibilités thérapeutiques, que ce soit les analogues de la somatostatine avec des injections mensuelles, des possibilités de chimiothérapie, des possibilités d'éviorlimus, mais cette stratégie doit être définie en commun avec ces spécialistes des tumeurs d'orandocrine. Et nous, personnellement, dans la région, tous les patients sont référés à notre collègue à l'hôpital Lédois-Ariaux à Lyon, qui s'occupe des tumeurs neuro-endocrines digestives, même s'il existe quelques différences, globalement la prise en charge est identique. Donc en résumé, pour ces tumeurs neuro-endocrines, bien demander l'avis du réseau Rénatène, et il faut que tous les tumeurs, même carcinoïdes opérés, soient enregistrés dans les RCP Rénatène pour qu'au niveau français, puis au niveau européen, au niveau mondial, on ait un véritable démembrement de ces tumeurs qui sont rares, dont la fréquence, par contre, augmente. J'espère que ce thème, ce tumeurs carcinoïdes vous intéressera.
Bonjour à tous et bienvenue sur la chaîne de podcast du comité de réanimation de l'ASFAR, Société Française d'Anesthésie et Réanimation. Nous sommes ravis de vous accueillir pour ce premier épisode de la série Interview des auteurs, une série dédiée aux études françaises publiées récemment dans les plus grands journaux scientifiques, qu'ils soient de spécialité ou généralistes. Pour commencer, nous avons choisi de mettre à l'honneur la professeure Audrey De Jong et son étude publiée en janvier 2023 dans le Lancet Respiratory Medicine intitulée « Effect of non-invasive ventilation after extubation in critically ill patients with obesity in France, a multicenter and blinded pragmatic randomized clinical trial », dont l'acronyme plus connu et sans équivoque est EXTUBE OBEZE. Nous sommes donc avec Audrey Dejon, professeure d'anesthésie et réanimation au CHU de Montpellier. Professeure Dejon, bonjour. Merci d'avoir accepté notre invitation et merci de vous prêter à l'exercice de cette interview pour la SFAR. Votre étude porte sur l'effet de la VNI en post-extubation du patient obèse en réanimation, effet comparé à celui de l'oxygénation sans ventilation, qu'elle soit par Optiflow ou lunettes nasales simples. Ma première question, c'est pourquoi cette étude, et particulièrement pourquoi cette population des obèses, sur lesquelles vous avez beaucoup publié ? Bonjour à tous. Tout d'abord, merci pour l'invitation pour ce podcast SFA. Cette étude est partie d'une idée du professeur Samir Jaber, qui a fait un état des lieux de la littérature et qui a vu que, finalement, quand on regardait ce qui était disponible sur le meilleur support ventilatoire après l'extubation des patients avec obésité, on n'avait pas de données très dures, on n'avait que des données observationnelles, souvent des études rétrospectives, en tout cas monocentriques, et on n'avait pas de données dures sur quel support ventilatoire utiliser. Donc, souvent, on avait des études même partielles qui comparaient VNI versus oxygène standard, d'autres qui allaient comparer oxygène à haut débit versus oxygène standard, mais aucune étude ne faisait la synthèse de tout ce qui était possible de faire un support ventilatoire chez le patient avec obésité. C'est pour ça qu'on a choisi le design suivant. D'un côté, la ventilation non invasive, de l'autre, l'oxygène, quel que soit le type d'oxygène. Ça, c'était la première randomisation. Ensuite, on a fait une seconde randomisation pour le support d'oxygène, donc pas de ventilation, mais d'oxygène utilisé. Dans le groupe oxygène seul, c'était soit oxygène standard, soit oxygénothérapie à haut débit. Et dans le groupe ventilation non invasive, entre les séances de ventilation non invasive, puisque c'était de la ventilation non invasive préventive, on randomisait aussi le type d'oxygène utilisé, c'est-à-dire oxygène standard ou oxygène à haut débit. J'ai répondu à la question. Oui, merci beaucoup, c'était très clair. L'outcome principal, c'est un outcome composite qui comprend l'arrêt d'antibation dans les trois jours, le changement pour l'autre bras de traitement ou l'arrêt précoce du traitement. Est-ce que vous pouvez nous expliquer ce qui vous a amené à choisir ce critère qui est composite, et pourquoi pas seulement un seul d'entre eux ? Alors, je pense que là, on a voulu être très honnête et faire une étude très pragmatique qui reflète la vraie vie. Et après, lors de la soumission du papier, d'ailleurs, on a un peu regretté le choix de ce critère de jugement principal. Pourtant, c'était un critère validé puisque c'était celui utilisé dans l'étude de François Stéphane qui avait été publié dans le JAMA. C'était un JAMA en 2015 ou 2016 et c'était sur, justement, le support ventilatoire post-extubation des patients obèses après chirurgie cardiothoracique. Donc, ce n'était pas que les patients obèses, il prenait une population tout venant, ensuite il avait fait une étude spécifique chez les patients obèses dans la sous-population, et il avait pris ce critère qui reflète le mieux la vraie vie, puisque finalement, il n'y a pas que la réintubation qui compte, puisqu'on sait que souvent on va faire de l'oxygène standard et pourtant on va passer à la ventilation non invasive ou alors on va passer à l'oxygène à haut débit et on ne va pas forcément réintuber le patient. C'est pour ça qu'un critère composite qui prenait en compte toutes les composantes de l'évolution du patient suite à la mise sous support ventilatoire nous semblait le plus adapté. Et vous avez dit que vous aviez regretté lors de la soumission. Pourquoi le reviewling vous l'a reproché ? Un petit peu. On nous a dit pourquoi vous n'avez pas pris réintubation seul pourquoi vous avez pris ce critère finalement hyper compliqué que la plupart des reviewers n'ont pas tellement compris puisque bon c'est vrai qu'on aurait aimé même pour l'écriture du papier plutôt que dire critère composite à chaque fois on avait appelé ça échec du traitement dans les trois jours suivant l'extubation et à à chaque fois, on était obligé de dire que c'était un critère composite de réintubation pour ventilation mécanique, de changement pour l'autre groupe de traitement ou pour arrêt prématuré du traitement. Et le problème auquel on a été confronté, c'est que l'arrêt prématuré du traitement avait essentiellement lieu dans le groupe VNI, donc c'était essentiellement l'intolérance. Par contre, le switch pour l'autre traitement n'avait pas du tout lieu dans le groupe VNI, il n'avait lieu que dans le groupe oxygène standard ou oxygène à haut débit vers le groupe VNI. On nous a dit qu'un des composants du critère composite, vous avez zéro switch dans un des groupes, c'est bizarre. Et on a eu beau expliquer ce qu'on avait voulu dire par ce critère, on n'a pas été tellement compris, à tel point qu'on a vraiment mis, suite aux demandes des reviewers, la réintubation en avant, cette réintubation dans les trois jours qui suivent l'extubation. Et quand on regarde l'abstract, on voit que c'est mis dans l'abstract justement à la demande des revueurs pour peut-être donner un message plus simple à comprendre au plus grand nombre. Puisque quand on va dans les journaux généralistes, il ne va pas forcément avoir que des anesthésistes réanimateurs ou des réanimateurs qui le lisent. Il va avoir plein d'autres médecins, le médecin généraliste, le psychiatre, qui font un peu de culture générale. C'est vrai que le message était un peu plus compliqué. Donc, pour les prochaines études, on a décidé de prendre des critères un peu plus simples. Très bien, merci beaucoup de ces explications. Vous avez dû faire une analyse post hoc de vos données également. Est-ce que vous pouvez nous expliquer pourquoi et quels en sont les résultats ? Tout à fait. L'analyse post hoc, ça tout vient de ce critère de jugement principal finalement. Puisqu'on n'avait pas de différence, les études n'étaient pas designées pour ça. Déjà, sur la réintubation en 72 heures, puisqu'on avait 10% des patients réintubés dans le groupe VNI et 12% dans le groupe oxygène en général.
Il leur en a expliqué mais non parce qu'il y a quand même tous ces switches qui ont été faits du bras oxygène vers le bras VNI et les switches n'ont pas forcément été réintubés ensuite c'est-à-dire que la VNI a fonctionné en rescue et donc ces patients n'ont pas été réintubés et donc on a dit puisque c'est comme, on va faire une analyse qu'on a appelée crossover post hoc, qui dit quels traitements ont vraiment reçu les groupes. Donc, on a fait les groupes qui avaient vraiment reçu de la VNI, y compris ceux du groupe oxygène qui étaient passés dans le bras VNI, et les groupes qui avaient vraiment reçu de l'oxygène, y compris ceux qui avaient eu, par exemple exemple une intolérance à la VNI qui était passée dans le groupe oxygène. Et en faisant ça, cette fois-ci, on avait une différence sur la réintubation, puisqu'on n'avait plus que seulement 9% de réintubation dans le groupe VNI, contre 10% au départ, et 13% dans le groupe oxygène, contre 12% au départ, et là on arrivait au fameux petit p inf inférieur à 0,05. On était content puisqu'on avait une p-value à 0,037. Et là, ça a été un message un peu plus clair. On l'a aussi présenté dans les combles de Kaplan-Meyer. En effet, vos résultats sont sans appel. Avec plus de patients en échec de traitement dans le bras, oxygénation que ventilation. Vous aviez également des outcomes secondaires. Pouvez-vous nous décrire les résultats secondaires ? Oui, tout à fait. Dans les outcomes secondaires, on avait évalué beaucoup d'outcomes. On avait notamment l'incidence d'insuffisance respiratoire aiguë dans les 7 jours après l'extubation. On avait aussi le rapport PO2 sur FiO2 jusqu'à J7, les réintubations à 7 jours, à 14 jours et à 28 jours, le SOFA jusqu'à J7 et les durées de séjour en réanimation à l'hôpital ainsi ainsi que la mortalité à J-28 et à J-96. Globalement, sur ces critères secondaires, on ne retrouvait pas de différence significative. Donc, on les a tous présentés dans un tableau. Et là encore, les rejuveurs nous ont dit de tous les présenter dans le tableau du main manuscrit et pas dans le supplémentaire. Et donc, on n'avait pas de différence là-dessus. On avait une tendance pour le critère secondaire principal qui était l'insuffisance respiratoire aiguë dans les 7 jours après l'extubation, puisqu'on avait seulement 11% dans le groupe VNI contre 14% dans le groupe oxygène-thérapie, mais sans atteindre de différences significatives. Merci. C'était un essai randomisé contrôlé. Vous avez pourtant dû ajuster vos résultats. Est-ce que vous pouvez nous expliquer pourquoi ? Oui, effectivement. L'analyse principale n'a pas été ajustée. Par contre, l'analyse secondaire a été ensuite ajustée. Pourquoi ? C'est vrai que ce n'était pas du tout indispensable. On avait quand même des groupes assez balancés. Mais comme on avait beaucoup de centres qui ont inclus des patients, on a voulu ajuster sur le centre pour se dédouaner de l'effet centre et ensuite sur les facteurs de confusion principaux qu'on pouvait attendre. Mais effectivement, l'analyse multivariée comme attendue ne changeait pas du tout les résultats. Merci beaucoup. En conclusion, est-ce que ces résultats impactent votre pratique et que conseillez-vous à des praticiens qui prennent en charge des patients obèses en réanimation ? Alors oui, ça impacte ma pratique au quotidien puisqu'on avait évalué à la fois des patients chirurgicaux et médicaux puisque la randomisation était stratifiée sur le type d'admission chirurgicale versus médicale, la durée de ventilation avant extubation, donc moins de 48 heures ou plus de 48 heures. Et donc, le fait d'avoir stratifié sur ces composantes et le fait que les résultats soient positifs dans tous les sous-groupes, ça fait que même nos patients post-opératoires qui ont une chirurgie un peu prolongée, à partir du moment où ils sont obèses, on peut penser qu'on a un bénéfice à leur faire de la ventilation non-invasive préventive. Là, je n'ai pas trop détaillé jusqu'à maintenant le caractère préventif. Le professeur Jaber me dirait qu'il faut le préciser. La VNI préventive, c'est minimum 4 heures par jour, mais c'est des séances assez courtes, entre 30 minutes et 1 heure. On arrête cette VNI la nuit. Tandis que la VNI curative, on part sur des séances plus longues et surtout au début jusqu'à amélioration de l'état clinique du patient. Donc c'est deux façons très différentes de faire de la VNI, et notamment chez les patients chirurgicaux, ça va un peu changer ma pratique puisque certains, je ne les aurais pas forcément mis dans un service qui dispose de ventilation non invasive. Maintenant, on va les admettre un peu plus en préventif, surtout lorsqu'il y a des comorbidités associées, lorsqu'ils sont âgés, lorsqu'ils ont une insuffisance cardiaque. Ils les admettent davantage en réanimation où on peut faire de la VNI ou dans les services qui font de la VNI au soin continu par une équipe entraînée dans ces services de soins continus. Autre implication, le patient médical de réanimation classique qui est ventilé plus de 48 heures et qui lui aussi a une obésité en post-extubation, les données semblent également très prouvantes de dire que chez ces patients-là, je ne fais pas que de l'oxygène à haut débit, si c'est ma stratégie d'oxygénation habituelle. Je fais quelques séances de VNI, au moins dans les 24 heures qui suivent l'extubation, pour me donner toutes les chances de réussir chez ces patients qui ont souvent une extubation assez complexe et en tout cas qui peut faire un peu peur. Très bien. Je vous remercie de votre présence et de vos réponses très claires à nos questions. Nous vous recommandons donc la lecture de cet excellent article dans le Lancet Respiratory Medicine de janvier. Merci de votre écoute et à bientôt pour de nouvelles interviews.
Les cours du Collège de France, Sonia Garel, chaire Neurobiologie et Immunité. Bonjour, bienvenue pour ce quatrième et dernier cours de cette année sur la manière dont le système immunitaire surveille le cerveau. Et aujourd'hui, après avoir un petit peu fait un parcours des nouvelles découvertes ces dernières années sur justement des découvertes anatomiques, morphologiques, fonctionnelles sur comment le système immunitaire surveille le cerveau. On va aujourd'hui s'intéresser à regarder quelques exemples d'autres interactions assez vite. Et puis, on va ensuite s'intéresser à des aspects un petit peu plus pathologique c'est à dire pourquoi comment est ce que ces découvertes nous permettent de repenser un petit peu les théologies de certaines maladies ça va pas être exhaustif et ça va pas être forcément en profondeur mais on va voir voir différents cas, différents contextes. Avant de commencer, je vais déjà faire un petit rappel de ce qu'on a vu pour planter le décor et pour rappeler des choses dont on va parler aujourd'hui. Ce qu'on a vu pendant les derniers cours, c'était que la surveillance immunitaire est indissociable de la perfusion des tissus et du trafic des cellules immunitaires qui sont apportées par les vaisseaux sanguins, en même temps que les fluides, les molécules, les nutriments, donc des cellules immunitaires circulantes, et que tous les composés, entre guillemets, sortent des différents tissus. Bonjour, bienvenue. Sortent des différents tissus par le système lymphatique qui va amener tous les composés dans des ganglions lymphatiques qui sont situés un petit peu partout dans le corps et qui sont des sites importants d'activation de l'immunité. C'est effectivement très important puisqu'on va avoir l'immunité adaptative qui est vraiment le bras effecteur du système immunitaire qui est dans ce contexte-là largement formé par des lymphocytes, des globules blancs B et T. Les cellules B produisent des anticorps, les cellules T peuvent faire des réponses cytotoxiques et qu'il faut qu'il y ait un dialogue entre ces deux types de cellules, l'immunité innée et l'immunité adaptative, pour la bonne et simple raison que les lymphocytes ne peuvent être véritablement activés que si des antigènes, c'est-à-dire des petits fragments de protéines, de virus, des fragments de cellules dégradées, etc., leur sont présentés par des cellules spécialisées du système immunitaire inné, et elles sont présentées sur un complexe majeur d'histocompatibilité. Ça, ça va permettre de réguler l'activation du système immunitaire adaptatif, d'empêcher une activation trop forte, ce qu'on va dire une réaction auto-immune, par exemple, contre des antigènes, donc des petits fragments qui font partie des molécules du soin. Cette présentation d'antigènes, cette activation, si elle peut avoir lieu dans les tissus, elle a majoritairement lieu dans les ganglions lymphatiques, ces ganglions qui sont associés au système de sortie des tissus, de perfusion des tissus, les ganglions lymphatiques. Et donc on a vraiment un lien très important entre la perfusion, l'arrivée des cellules, le drainage, l'activation du système immunitaire. Et dans le cerveau, c'est différent, puisqu'on a des composés qui sont très différents. On a différentes barrières au niveau des vaisseaux sanguins, la barrière hémato-encéphalique. On a aussi les méninges qui sont des couches, différentes couches situées à l'extérieur du cerveau qui vont former des barrières. Et puis d'autres barrières au niveau de structures où les vaisseaux n'ont pas cette barrière hémato-encéphalique comme des structures dont on parlera un peu aujourd'hui qui sont les plexus choroïdes, mais des barrières qui vont limiter l'entrée des cellules immunitaires. On n'a pas de lymphocytes qui patrouillent véritablement le cerveau en condition physiologique et il n'y a pas de système lymphatique, ce qui pose également un problème pour l'activation. Ce qu'on a vu dans les différents cours, le système lymphatique est aussi important pour le drainage, c'est qu'on a un système qui est assuré par des glis, notamment les astrocytes, qui est un système glymphatique qui va être important pour drainer les différentes macromolécules, qui est relayé dans les méninges par un système lymphatique méningé, qui va permettre d'amener des antigènes qui sont normalement présents dans le cerveau jusque dans ces ganglions lymphatiques où l'immunité adaptative va pouvoir être activée. C'est ce qui est schématisé ici. On a un système de drainage qui a été découvert vraiment très récemment qui permet quand même d'avoir une activation de l'immunité adaptative. On a aussi vu qu'il y avait énormément de cellules immunitaires dans les méninges, une grande variété, et que ces cellules immunitaires méningées avaient plusieurs rôles. D'abord, elles sont présentes dans les méninges et elles vont permettre de faire une véritable barrière, une protection contre l'entrée de différents pathogènes, on y reviendra, et on peut imaginer ou en tout cas proposer que cette fonction de barrière est extrêmement importante puisque dans le cerveau on n'a finalement qu'une catégorie de cellules immunitaires qui sont les macrophages résidant du cerveau, les microgliques, donc il y a très peu de défense immunitaire. Mais des travaux récents ont également montré que dans les méninges, on va également avoir une surveillance immunitaire. On a la présence de lymphocytes T et de cellules présentatrices d'antigènes. On va pouvoir avoir une activation locale à proximité des vaisseaux lymphatiques méningés, une activation et une surveillance locale par les lymphocytes T. Ce que j'ai mentionné aussi, mais que je n'ai pas présenté en détail, mais qui va être important dans ce cours, c'est que ces lymphocytes qui sont présents dans les méninges ont aussi un rôle physiologique. En produisant différentes cytokines, ils sont capables, même à distance, parce que les cytokines peuvent traverser ces barrières, d'agir sur les neurones et sur les glis présentes dans le cerveau et sont importants pour différentes fonctions cognitives normales. On peut aussi imaginer qu'une dérégulation de l'activation physiologique des lymphocytes peut modifier une fonctionnalité des circuits cérébraux sous-jacents. Donc un rôle de protection mais également un rôle de surveillance immunitaire puisque les lymphocytes présents dans les méninges peuvent être activés par des antigènes produits localement dans le cerveau, exfiltrés par le système glymphatique et lymphatique et présentés dans les méninges localement. On a vu aussi que finalement ces lymphocytes T dans les méninges peuvent aussi être activés par des antigènes présents en périphérie, ce qui met vraiment les méninges à une interface clé de surveillance, d'activation entre ce qui se passe dans le cerveau et ce qui se passe en périphérie. Et on peut imaginer que ce rôle de barrière et de protection est directement aussi associé à cette surveillance immunitaire. Ce qu'on a vu la semaine dernière, c'était que parmi cette multitude, cette variété de cellules immunitaires présentes dans les méninges et qui ont donc un rôle très important, en fait, il y avait des cellules qui avaient des origines un petit peu différentes.
Cette colonisation ne se fait pas non plus n'importe où. Il y a des sites prioritaires dans les méninges de surveillance, comme par exemple cette région qui est un gros collecteur, une grosse veine, qui est le sinus dural parasagital à côté des vaisseaux lymphatiques. Mais on a vu également qu'en fait, de manière tout à fait étonnante, la moelle osseuse du crâne est en fait une source importante de certaines cellules immunitaires en condition physiologique et notamment des lymphocytes B, ces cellules qui produisent des anticorps. reconnaître des antigènes du soi vont être éliminés pendant un processus de maturation et de sélection et que donc on va pouvoir avoir une sélection, une éducation locale dans la moelle osseuse du crâne et dans les méninges qui va permettre d'avoir des lymphocytes B qui vont pouvoir ne pas reconnaître certains antigènes notamment qui peuvent être associés au cerveau et donc adapter la surveillance immunitaire. On a vu aussi que dans un contexte... Ah oui, non. Dans ce contexte, ça veut dire qu'on a plusieurs modes, finalement, plusieurs manières d'avoir une niche immunitaire adaptée véritablement au cerveauau on a une capacité de drainage jusque aux ganglions lymphatiques on a une sélection des lymphocytes T en périphérie dans le thymus et pour les lymphocytes B on peut avoir une sélection locale ce qui va induire entre guillemets une tolérance locale à certains antigènes présents dans le cerve. Cette niche particulière qui est associée à la moelle osseuse du crâne, elle est vraiment locale et elle évolue au cours du temps. On a vu qu'il y avait également des lymphocytes B, des cellules productrices d'anticorps éduquées en périphérie, qui, avec le vieillissement, se mettent à coloniser également cette niche. Donc on peut imaginer que la capacité des lymphocytes B dans cette région peut évoluer à différents moments de la vie. Donc un paysage assez complexe, avec une niche spécialisée, des sources différentes, et on a vu également que ça avait une importance dans des contextes pathologiques, que j'ai un petit peu discuté, mais sur lesquels certains on va revenir aujourd'hui, puisqu'on sait qu'en conditions pathologiques, et quand je parle de conditions pathologiques, ça peut aller bien sûr d'une infection, une bactérie, un virus qui va atteindre le cerveau, les méninges, mais c'est également, on l'a vu, des lésions, par exemple des lésions de la moelle épinière, des traumas crâniens, des accidents cérébro-vasculaires, des maladies neurodégénératives, etc., qui vont toutes avoir une partie neuroinflammatoire et dans certains cas, dans la grande majorité des cas, une infiltration de cellules immunitaires dans le cerveau pour aller réparer le tissu et parer aux infections ou aux différentes pathologies. Et ce qu'on a vu dans ce contexte-là, c'est qu'on pouvait avoir très localement également recrutement de la moelle osseuse de certains progéniteurs, notamment qui vont se mettre à produire une grande quantité de monocytes et de neutrophiles et ce qui pose la question de est-ce que ce recrutement local va être important, différent, contribuer à différents aspects de la pathologie. Donc on est bien loin finalement on va dire de la surveillance immunitaire classique, on a une éducation locale de certains lymphocytes, un recrutement au contexte pathologique et donc maintenant un petit peu ce qu'on va essayer de voir aujourd'hui c'est ce qu'il y a d'autres interactions dans d'autres endroits. Encore une fois on va juste parler d'une petite région pour revenir à des contextes différents. Donc j'ai beaucoup parlé des méninges, j'ai beaucoup parlé de la boîte crânienne, de la moelle osseuse du crâne. Il y a d'autres endroits d'interaction qu'on a vu au premier cours, notamment les choroïdes plexus et les espaces périvasculaires. Et dans une première partie du cours, je vais simplement vous présenter certaines informations sur les plexus choroïdes parce qu'on va voir que finalement on est dans un cas, comment dire, dans un contexte qui est très similaire à ce qui se passe au niveau des méninges. Et on va donc partir plus sur des pathologies. On va parler de pathogènes et de généralités associées finalement à des réponses inflammatoires. On parlera un petit peu de la maladie d'Alzheimer pour finir sur des maladies auto-immunes. Donc comme on va parler de beaucoup de choses, ça va forcément être synthétique, rapide, il y a forcément des choses que je ne vais pas dire ou que je vais simplifier, mais c'est pour vous donner un petit peu une espèce de paysage des implications de ces différentes données. Je ne vais pas parler du tout de cancer, on pourra en discuter à la fin si vous voulez, j'en ai parlé dans d'autres cours précédents. C'est vrai que les tumeurs qui sont présentes dans le cerveau sont très mal détectées et très peu infiltrées par des cellules immunitaires circulantes qui sont l'objet d'immunothérapie. Et c'est aujourd'hui un grand enjeu de comprendre pourquoi, comment, est-ce que ces tumeurs sont peu ou mal détectés par le système immunitaire et comment est-ce qu'on pourrait le booster. Mais ça ne rentrait pas dans la durée impartie. Donc si vous avez des questions, je serais ravie d'en discuter à la fin. Alors, d'autres sites d'interaction, on va juste parler un petit peu des plexus choroïdes. Alors, les plexus choroïdes, c'est une structure un peu particulière qui, en fait, est formée et en contact avec le liquide céphalo-rachidien qui est présent dans les ventricules du cerveau. Et, en fait, on n'a pas de barrière hémato-encéphalique à proprement parler dans cette région. On a des vaisseaux sanguins ici, qui sont ce qu'on appelle fenestrés, c'est-à-dire que les cellules immunitaires peuvent passer. Et par contre, on a une barrière ici, épithéliale, entre le choroïde plexus et ce liquide céphalo-rachidien. Et on va retrouver dans cette région, là encore, une multitude de cellules immunitaires qui ressemblent beaucoup à ce qu'on retrouve dans la durmère des méninges, avec des macrophages, des lymphocytes, etc. Et ce qui a bien été montré, c'est que cette région, finalement, peut elle aussi réagir, un petit peu comme les méninges, de manière très rapide dans des contextes d'inflammation, avec une arrivée massive de cellules périphériques dans cette région et une sortie, une extravasation de cellules immunitaires qui vont se retrouver directement dans le liquide céphalo-rachidien. C'est notamment le cas des lymphocytes. C'est pour ça que même dans des contextes de méningite, on va retrouver dans le liquide céphalo-rachidien une augmentation de la densité des lymphocytes. C'est pour ça qu'on fait des ponctions lombaires, puisque le liquide céphalo-rachidien communique entre le cerveau et la moelle épinière pour aller regarder s'il y a des signes d'infection. Ça ne veut pas dire que les lymphocytes vont rentrer ensuite véritablement dans le cerveau, ils peuvent, mais ils sont en tout cas présents dans le liquide céphalo-rachidien.
Donc cette composition également, comme au niveau des méninges, peut varier en fonction du vieillissement. On a une augmentation de la présence de lymphocytes T, comme dans les méninges, avec le vieillissement, et un biais vers certaines populations myéloïdes. Et dans des contextes vraiment de pathogènes, il a été montré que c'était vraiment un site important d'entrée de cellules immunitaires à l'intérieur du cerveau. Et par exemple, c'est dans le cas de cette étude sur le trypanosome, qui est donc un parasite qui est impliqué dans la maladie du sommeil, qui est véhiculée par les mouches. Ici, c'est une souche qui colonise la souris. Ce n'est pas la souche humaine, mais il y a très peu de différences au niveau de ces trypanosomes. Ce qui a bien été montré, c'est qu'effectivement, les pathogènes peuvent rentrer par les méninges, mais ils rentrent également assez facilement par le choré de plexus. Au niveau du choré de plexus, on va avoir une entrée massive de monocytes qui vont ensuite rejoindre le cerveau, coloniser le cerveau. On va avoir la même chose également au niveau d'une rupture de la barrière hémato-encéphalique et qu'on va avoir finalement ici une modification complète du paysage immunitaire présent dans le cerveau avec des microglyphes qui vont changer d'état, qui vont se mettre à exprimer des protéines, des molécules, des facteurs très différents de ce qu'elles font en condition physiologique. On va avoir également des monocytes qui vont rentrer, qui vont se transformer en macrophages tissulaires, mais qui vont avoir des propriétés également différentes et qui vont être importants pour résoudre l'inflammation, l'infection. On a après finalement une élimination de ces pathogènes dans ce contexte qui est un petit peu différent de ce qui se passe chez l'homme, mais malgré tout, on va avoir des traces de cette infection, même si on a une résolution et une élimination des cellules qui sont rentrées, on va avoir une trace puisqu'on va avoir un retour plutôt à la normale des microglies, mais les macrophages présents dans les méninges vont être modifiés sur le long terme. Sur le long terme, dans un modèle de souris, c'est forcément pas très très long, ça va être quelques mois, quelques années, mais on voit ici finalement qu'une infection, une résolution peut être associée à des modifications très transitoires et très fortes du paysage immunitaire à l'intérieur du cerveau, également au niveau des frontières, les méninges, le choréplexus, mais qu'on peut avoir aussi quelque part des traces à long terme de ces modifications, de ces infections. Un autre aspect également, c'est que les points d'entrée vont influer sur l'endroit où il va y avoir des lésions dans des contextes pathologiques. Par exemple, ici, vous voyez dans ces animaux infectés qu'on a finalement un recrutement de monocytes qui sont produits dans la circulation sanguine. Alors on ne sait pas s'ils sont produits dans la moelle osseuse du crâne ou s'ils passent par la circulation ou les deux. Mais vous voyez que ce recrutement, ici en vert, n'est pas n'importe où. Il va être restreint à des régions très particulières qui vont pouvoir être, en fonction de l'effet de l'infiltration immunitaire soit des régions qui vont être préservées soit des régions qui peuvent être parfois malheureusement plus fortement atteintes puisque dans certains cas l'infiltration immunitaire va pouvoir causer des dommages et vous voyez c'est vraiment ils passent par les ventricules et ensuite ils vont être capables de coloniser différentes régions à partir des ventricules. Donc une progression à partir de ces points d'entrée. C'est la même chose au niveau des méninges. On a vraiment un parallèle entre l'infiltration progressive à partir des méninges ou à partir du choroïde plexus qui va donner une entrée au vent ventricule. Donc vraiment les entrées ou les infiltrations immunitaires dans ces contextes on a l'impression qu'ils se passent à partir de ces régions et pour l'instant c'est pas clair s'il y a vraiment une entrée très locale par rapport à des ruptures de la barrière hémato-encéphalique très localement dans ces régions. Alors là, c'est des contextes où les pathogènes sont effectivement partout, dans des contextes beaucoup plus focaux, par exemple d'accidents cérébro-vasculaires ou de lésions très locales, on peut imaginer un processus un petit peu différent. Et puis je voudrais terminer en parlant d'un autre site d'interaction qui est finalement assez proche, qui est l'œil. Parce que j'ai beaucoup parlé du cerveau, où on a les systèmes de perfusion, le cerveau, les plexus coroïdes qui vont permettre une infiltration plus rapide. Et en fait, au niveau de l'œil, on est vraiment dans un système extrêmement similaire, avec une barrière au niveau de certains vaisseaux et des petites régions ici où on va pouvoir avoir une infiltration beaucoup plus rapide. Et là également, on est dans la même problématique. L'œil est effectivement en contact avec le milieu extérieur, même s'il y a une grosse protection immunitaire devant, mais on est vraiment dans un contexte où si on a une infection qui rentre dans l'œil, là encore, comme dans le cerveau, il y a très peu de défense immunitaire, il y a une très faible capacité de régénération du tissu, c'est vraiment ce qui caractérise le cerveau, la moelle épinière et par exemple l'œil, et donc, entre guillemets, un besoin extrêmement important d'avoir des barrières fortes qui vont permettre de bloquer les différents pathogènes aux entrées. On se retrouve vraiment dans un cas de figure assez similaire pour différentes frontières ou bordures du cerveau, borders en anglais, où on va retrouver les mêmes acteurs, les mêmes interactions, etc. Alors, si on veut repartir un petit peu sur les différentes interactions et essayer de voir qu'est-ce qu'on sait du rôle de la fonction de ces interactions, donc je vous ai dit qu'on va retrouver toutes ces cellules, qu'on a un rôle important de certains lymphocytes qui vont produire des cytokines. Donc un vrai rôle physiologique. Et on peut imaginer que dans un contexte de perturbation immunitaire, on va pouvoir avoir des conséquences sur les circuits cérébraux qui peuvent passer par une perturbation de ces fonctions physiologiques. Ça, c'est encore quelque chose qui n'est pas clair. Puis un rôle de surveillance avec des antigènes cérébraux qui sont drainés jusqu'ici, une présentation d'antigènes. On a aussi une présentation d'antigènes dans cette région plus proche du cerveau a peut-être été révélée de manière triste mais claire dans des contextes d'immunosuppression et notamment chez des patients atteints du sida où une complication à long terme c'est des infections opportunistes donc on sait peut-être vous savez, qu'il peut y avoir des infections opportunistes notamment au niveau de la peau. Mais il y a énormément d'infections opportunistes qui vont être capables d'infecter, d'atteindre le cerveau et les circuits cérébraux. Et une des complications importantes, c'est des troubles cognitifs qui vont jusqu'à des démences. Donc l'implication du système immunitaire dans la protection du cerveau pour empêcher des infections, même opportunistes, de rentrer et la très très faible capacité du système immunitaire cérébral à se protéger contre ces infections opportunistes est vraiment absolument clairement établie.
Alors je vais juste mentionner, on ne peut pas faire le tour des pathogènes, il y en a qui rentrent, il y en a qui ne rentrent pas. Je vais parler un petit peu des voies d'entrée de certains pathogènes, mais il me paraissait difficile de ne pas parler du tout aujourd'hui, en 2023, du Covid long, puisqu'on sait qu'il y a énormément de conséquences, on va dire, de conséquences cognitives à long terme. Mais par contre, vous allez voir qu'on ne sait pas encore bien du tout comment ça marche. Donc j'ai juste résumé sur cette diapositive, puisque là on sait, dans le contexte du Covid long, qu'a priori le virus ne rentre pas dans le cerveau, qu'il peut y avoir énormément de moyens ou de voies par lesquelles ce type d'infection peut atteindre les fonctions cognitives. Donc on peut avoir une neuroinflammation, ce qui va augmenter le niveau de cytokines, de chimiokines, dans le cycle céphalorachivien, qui va changer l'activité des microglies dans le cerveau, puisque je vous ai dit, les cytokines, même produites par des cellules déménages ou circulantes, peuvent affecter le fonctionnement des circuits des cellules gliales. On va avoir des modifications qu'on observe dans des modèles murins et en post-mortem dans différentes populations de cellules présentes dans le cerveau, des neurones, mais aussi des cellules gliales comme les astrocytes qui vont devenir plus réactifs. On va avoir des modifications d'oligodendrocytes, etc. Et on peut avoir aussi finalement d'autres aspects. Le développement d'une auto-immunité qui pourrait indirectement affecter les fonctions cognitives, on y reviendra à la fin. Donc je vous disais, les infections neuro-invasives, c'est extrêmement rare. Il y a une question dont je ne vais pas beaucoup parler, mais qui est quand même très importante, qui est, est-ce qu'une neuro-inflammation, ou un virus, ou une exposition, peut causer une réactivation de certains virus qui peuvent être présents de manière latente à l'intérieur du cerveau. Et ça, c'est une question qui est vraiment d'actualité, mais sur lesquelles il y a encore beaucoup de controverses, de débats. C'est une question qui est très ouverte. Donc j'ai choisi pour l'instant de ne pas trop en parler. Des modifications des vaisseaux sanguins, des petites thromboses qui peuvent, comme vous le savez maintenant, en modifiant la barrière hémato-encéphalique, causer des perturbations et associer une hypoxie ou une perturbation métabolique. Donc vous voyez que, de par la nature finalement des interactions croisées que je vous ai présentées, où on a une multitude de cellules immunitaires, une multitude de réactions, des voies d'entrée, des voies de sortie, on peut commencer à essayer de comprendre ce qui se passe de manière un petit peu différente. Mais pour l'instant, dans le contexte de ces infections qui nous ont malheureusement tous touchés et qui continuent un petit peu, on est encore un petit peu dans le flou, dans le brouillard, pour reprendre l'expression du brouillard cognitif qui est associé à ces pathologies. Mais on va retrouver finalement des éléments pour ces différents aspects. Je tiens à dire aussi que finalement, les symptômes qui sont associés ne sont pas très loin de ce qui peut être observé dans d'autres cas de traitement, comme par exemple des traitements de chimiothérapie qui vont modifier à long terme certaines défenses immunitaires, etc., pour la bonne cause, pour un traitement anticancéreux, mais que là aussi, on va retrouver finalement des conséquences transitoires sur les capacités cognitives. Donc pourquoi, comment est-ce que dans des contextes de Covid long, on va avoir le maintien de ces perturbations ? C'est bien sûr un sujet qui fait l'objet d'un grand nombre d'études. Alors je vais laisser le Covid long, sur lequel je ne vous ai pas dit grand-chose, à part que ça pourrait être beaucoup de facteurs particuliers, mais on trouve des éléments pour chacune de ces différentes pistes, pour repartir sur les voies d'entrée des différents pathogènes. Sans rentrer dans les détails, ni de faire des listes vraiment exhaustives, finalement pour un virus, maintenant que vous connaissez l'anatomie, il y a plusieurs voies d'entrée. Puisqu'il y a cette barrière présente un petit peu partout, on peut imaginer une voie transcellulaire où le virus va être capable, ici un virus mais ça peut être des bactéries, va être capable de rentrer à l'intérieur de la cellule qui fait vraiment la paroi des vaisseaux sanguins et puis de traverser cette cellule et de se retrouver à l'intérieur du parenchyme. On a la tactique du cheval de Troie où en fait cette fois-ci ce sont des leucocytes, ça peut aussi être des monocytes, qui vont être infectés par les virus et qui vont être capables, eux, de rentrer à l'intérieur et de traverser cette région et de se retrouver dans le parochyme. Et une voie, finalement, paracellulaire, qui est vraiment une rupture nette de la barrière hémato-encéphalique et des jonctions serrées qui relient les cellules épithéliales entre elles et qui normalement empêchent l'entrée de ces différents pathogènes. Donc comme les virus et les bactéries sont capables de développer tout un arsenal de stratégies pour s'infiltrer et rentrer à l'intérieur du cerveau, on va retrouver vraiment autant de stratégies adaptées ou pas en fonction des différents virus. Mais une fois que le virus rentre à l'intérieur du cerveau, en général, il va y avoir des dommages et des dommages conséquents. Là encore, ce qui est intéressant, enfin intéressant, ce qui est tout à fait particulier, c'est qu'on va retrouver par exemple des lésions ou des sites particuliers d'infiltration dont on pense qu'ils peuvent être liés à des susceptibilités de certaines régions à être plus facilement, entre guillemets, attaquables. Je voudrais juste mentionner, puisque j'en ai parlé précédemment, que finalement on a au niveau de l'épithélium olfactif une relation extrêmement privilégiée avec le cerveau. Je ne sais pas si vous vous rappelez, mais au départ c'était vraiment la seule voie de sortie possible du liquide céphalorachidien puisque dans cette muqueuse nasale qui est juste finalement pas très loin du bulbe olfactif et qui est juste séparé par cette plaque cribiforme, on a des vaisseaux lymphatiques. Ça c'était déjà bien connu. Et en fait, on a une proximité vraiment très forte entre la cavité nasale et une région du cerveau qui est le bulbe olfactif.
Et là, une question qu'on peut se poser, c'est véritablement, vu que cette organisation est quand même assez compliquée et régulée, en fait, ça permet d'identifier des périodes de vulnérabilité particulière pour différentes infections cérébrales qui sont en fait les phases de développement, la construction de ces barrières, de cette structure, des méninges, du système immunitaire présent dans différentes couches, et également le vieillissement, puisque j'en ai parlé au cours du vieillissement, ces populations de cellules immunitaires, la capacité du système glymphatique et lymphatique à drainer le cerveau, etc., sont modifiées et pour le drainage sont rédu réduites. Donc, des phases de vulnérabilité très particulières à des infections et surtout à des conséquences véritablement sur ces infections sur le cerveau. Donc, en ce qui concerne le développement, finalement, ça repose la question de, à partir de quand se met en place la barrière hémato-encéphalique, à partir de quand se mettent en place les différentes populations immunitaires dans les méninges, etc. Et en parallèle, comment, quand se développe finalement le cerveau. Donc on voit que le cerveau ici en semaine de gestation, ici c'est la naissance, On a vraiment un développement qui est extrêmement étalé dans le temps, avec des processus qui sont même majoritairement post-nato, comme la formation de la gaine de myéline, sur laquelle je viendrai, qui est une gaine qui est le long des axones, qui est essentielle à la propagation de l'activité électrique le longneuronne, la formation de synapses, etc. Par rapport au système immunitaire, on a vu qu'il y avait quand même, heureusement, des cellules immunitaires produites pendant la phase embryonnaire, notamment les macrophages du cerveau et certains des méninges. Donc l'hématopoïèse primitive commence vraiment très tôt dans le développement. Et puis on va avoir des phases progressives de développement de différents lymphocytes. On va avoir passage des cellules souches qui seront ensuite dans la moelle osseuse, qui vont transiter par le foie fétal, commencer à produire des cellules, etc. Mais la maturation vraiment de ces cellules immunitaires, elle se fait en fait assez tard. Et elle se fait à cheval et notamment de manière beaucoup plus forte pendant la phase post-natale où l'individu est confronté à différents antigènes, confronté à un environnement microbien, bactériologique, on va dire normal, des bactéries commensales, etc. Et si on veut raisonner de manière finaliste, c'est très important, puisque un système immunitaire doit être adapté à l'environnement dans lequel chaque individu va évoluer. Sinon, par exemple, il va développer une réaction auto-immune à certaines bactéries qui sont présentes dans le microbiote intestinal, etc. Donc il faut qu'il y ait une véritable adaptation, un développement croisé entre l'environnement bactérien viral, on va dire, normal, classique, définir ce qu'est la norme pour le système immunitaire. Et donc ce développement se fait principalement de manière post-natale. Et pendant cette phase intermédiaire, on va avoir ce qu'on appelle l'immunité maternelle passive, c'est-à-dire un transfert d'anticorps de la mère au fœtus et également un petit peu pendant la vie post-natale. Donc on va se retrouver dans une fenêtre temporelle un petit peu particulière, même si la barrière hémato-encéphalique se forme pendant la gestation. On va avoir une première phase où on a peu, où une barrière hémato-encéphalique ne marche pas très bien, même s'il y a des cellules immunitaires, et puis une phase où les cellules du système immunitaire, notamment au niveau des méninges, ne sont pas encore totalement mises en place. Et donc on va avoir des pathologies liées à des infections virales, notamment des infections congénitales, c'est-à-dire des infections du fœtus, à des moments précoces, qui vont pouvoir vraiment entraîner des lésions importantes au niveau du cerveau. Et notamment, on a ce qu'on appelle les syndromes TORS, donc les différents pathologies, ça peut être toxoplasmose, other, rubéole. La rubéole, en général, les gens sont au courant, puisqu'on a maintenant des vaccins efficaces contre la rubéole. Les femmes enceintes ont des sérologies au moment où elles sont enceintes, pour vérifier qu'elles ont bien soit eu la rubéole, soit été vaccinées contre la rubéole, parce que ça peut vraiment avoir des conséquences délétères. Mais aussi le cytomégalovirus, qui est un virus très courant, l'herpès, etc., qui peuvent avoir des pathologies importantes. Et là, les virus traversent, ou rentrent, traversent et vont atteindre le fœtus, et le virus va pouvoir aller assez facilement atteindre le cerveau fœtal et créer des lésions. Donc en fonction du moment où cette infection se fait, finalement on va avoir des défauts ou des atteintes plus ou moins sévères et les atteintes précoces comme je viens d'expliquer avec le problème de fermeture de barrières hémato-encéphaliques vont véritablement conduire à des atteintes beaucoup plus fortes. Un autre exemple de pathologie qui reflète aussi la sensibilité particulière ou la vulnérabilité de ce système en construction, ça va être l'encéphalopathie du prématuré, où dans des contextes de naissance très prématurée ou d'accouchement qui sont associés à des processus d'hypoxie, c'est-à-dire de problématiques d'oxygénation des tissus, on va avoir une inflammation qui va être observée notamment au niveau des méninges, mais aussi au niveau du tissu cérébral. Et ce type de réaction d'encéphalite va conduire à des lésions qui peuvent être présentes notamment dans la matière blanche, mais aussi dans certaines régions des ganglions de la base, où on va retrouver différentes lésions qui peuvent être soit résorbables sans conséquences, mais qui peuvent aussi avoir des conséquences fonctionnelles à long terme. Les processus qui sont associés finalement à cette problématique d'inflammation particulière font l'objet d'un grand nombre d'études. On voit que les microglies sont perturbées, mais on sait aussi maintenant que les cellules immunitaires présentes dans les méninges sont particulièrement affectées et que ces lésions, ces des processus développementaux en cours d'affecter véritablement son développement. Donc il y a beaucoup d'études qui sont en cours pour essayer de comprendre justement la contribution des différents types de cellules immunitaires à ces lésions. Parce que jusqu'à présent, on considérait l'inflammation de manière globale. C'est-à-dire, l'inflammation, ce n'est pas bien parce que ça fait des lésions, ou l'inflammation c'est bien parce que ça active le système immunitaire qui va réparer les tissus. Et en fait, de vraiment disséquer toute la complexité et les interactions entre les différentes cellules immunitaires qui sont soit résidentes, soit infiltrantes, et qui peuvent avoir des fonctions différentes à différents moments, va commencer finalement de permettre à comprendre déjà l'éthiologie ou les causes de ces pathologies pour essayer d'avancer sur des traitements. Alors l'impact du vieillissement, j'en ai parlé, donc on a dans un contexte normal un drainage, une présentation d'antigènes, etc.
Et donc on est encore à un stade de dissection, compréhension, même si on espère bien sûr qu'à terme ça permettra d'avancer dans des approches thérapeutiques. Donc dans un contexte de vieillissement, on a des défauts de drainage du liquide céphalorachidien, aussi bien lié au système glymphatique que lymphatique. Une modification de la capacité d'activation du système immunitaire dans les ganglions lymphatiques. Et on a aussi des modifications présentes à l'intérieur du cerveau, avec une infiltration de lymphococytes, normalement c'est quelque chose qui n'est pas vu, une augmentation du niveau de cytokines inflammatoires et une expansion clonale, une expansion de lymphocytes dans les méninges. Pour l'instant, l'idée vraiment prédominante, c'est une idée générale que dans un contexte de vieillissement, que ce soit par rapport au cerveau ou de manière générale, on a une augmentation de l'inflammation. En anglais, c'est ce qui est appelé l'inflammaging. C'est-à-dire que dans un contexte de vieillissement, on va retrouver un niveau plus élevé de cytokines inflammatoires circulantes, etc. Donc une question finalement, c'est est-ce que par rapport à un contexte pathologique, dans ce système-là, on n'a pas déjà les prémices de ce qui peut se passer dans des contextes de lésions, de maladies neurodégénératives, où là on a, pour répondre à des besoins particuliers de dommage du tissu, une infiltration de l'infocyté, une augmentation de l'inflammation, etc. Des travaux importants sont en train de disséquer quelle est la poule et l'œuf dans tout ça. Notamment, est-ce que ce sont les méninges qui vont être importantes, qui vont empêcher, modifier le drainage, ou l'inverse, est-ce que c'est le drainage qui ne se fait pas bien, qui va mal stimuler, etc. Et donc, en fait, de manière assez étonnante et peut-être pas évidente de prime abord, il y a vraiment plusieurs travaux, là j'en ai mis qu'un, donc c'est très récent, c'est sorti ces derniers mois, qui montrent que vraiment, la modification de la composition des cellules immunitaires présentes dans les méninges pourrait vraiment même modifier la capacité de drainage qui est à l'intérieur du drainage du liquide céphalorachidien jusqu'au ganglion lymphatique. Alors pourquoi est-ce que ça c'est important ? En fait, ce qui est absolument important là-dedans, et c'est aussi finalement pour ça que j'ai choisi de faire le cours sur ce sujet, c'est que aller modifier ce qui se passe dans le cerveau, compliqué. On ne va pas faire des trous, on ne va pas les manipuler, etc. Si on a accès au ménage, si on a accès aux bordures, si on a accès aux frontières, qu'on peut manipuler ces frontières, qu'on peut essayer de comprendre ce qui se passe à cet endroit-là et essayer de booster du drainage, de booster une réponse immunitaire, mais en agissant en périphérie et de comprendre comment, pourquoi, ça va pouvoir modifier ce qui se passe à l'intérieur du cerveau, là, d'une certaine manière, on se crée une nouvelle porte d'entrée, une nouvelle voie, une nouvelle capacité de pouvoir penser à comment essayer d'aller moduler ce qui se passe à l'intérieur du cerveau. Le fait que finalement, en jouant sur l'immunité des méninges, on puisse changer la capacité de drainage même à l'intérieur du tissu cérébral, ça ouvre des perspectives éventuellement pour pouvoir aller répondre finalement ou s'intéresser à des approches thérapeutiques qui pourraient être un petit peu différentes, passer par la périphérie pour moduler ce qui se passe à l'intérieur. Parce qu'en effet, dans des contextes pathologiques, ce qu'on observe, et là encore je résume un petit peu des choses que j'ai distillées dans les différents cours, ça va être des contextes de lésions de moelle épinière, d'accidents cérébrovasculaires, donc tout ce qui va finalement dommager le tissu, mais aussi des maladies neurodégénératives, on va avoir un espèce de bouleversement complet de ce paysage immunitaire. On a des modifications des microglies et des modifications des cellules gliales associées à l'intérieur du tissu, les astrocytes qui deviennent réactifs, les oligodendrocytes, etc. On va avoir une réduction de la capacité de drainage, alors que justement, au moment où on voudrait, etc., pas du tout. On va avoir une augmentation des lymphocytes présents dans les méninges, dans la durmère, mais aussi beaucoup plus proche dans l'arachnoïde. Et on va avoir une infiltration du tissu cérébral par ces lymphocytes et par toute une population de monocytes qui vont pouvoir rentrer, comme dans le cas du trypanosome, rentrer, parfois même se transformer en macrophages très transitoirement, résoudre l'inflammation ou la problématique ou la lésion, et ensuite être éliminés, parce que ce sont des cellules qui ont une vie extrêmement courte. Et puis, comme je le disais, on va avoir avoir des modifications vraiment des lymphocytes B, aussi bien en périphérie, etc. Alors, ça c'est des choses qu'on sait depuis très longtemps. Donc maintenant, pourquoi est-ce que de connaître tout ça, finalement, peut nous apporter une vision ou un intérêt ? Je disais, en dehors du fait qu'on peut manipuler les méninges ou espérer manipuler les méninges pour modifier ce qui est à l'intérieur. Pour ça, il faut revenir sur, par exemple, la question des monocytes et l'infiltration des monocytes. Les microglies sont dérivées de manière embryonnaire, elles sont dans le tissu, elles vivent leur vie. Et puis, dans différents contextes pathologiques, ce qui est représenté, c'est des maladies neurodégénératives, maladies d'Alzheimer, la sclérose latéral-atrophique, la maladie de Parkinson, la maladie d'Hondicton, mais on va retrouver finalement des choses un petit peu similaires, ou en tout cas proches dans des contextes d'inflammation, et on va avoir des inflammations locales qui vont faire une entrée de monocytes, comme dans les contextes que je mentionnais, et ces cellules vont intervenir ou participer à la modification du paysage immunitaire et à la pathologie. Je vous ai dit aussi que finalement, on sait que dans des contextes pathologiques, on peut avoir un recrutement local à partir des progéniteurs de la moelle osseuse du crâne qui vont, dans des contextes inflammatoires, être activés. Les cytokines inflammatoires passent depuis le cerveau jusque dans la moelle osseuse du crâne. On va avoir une stimulation particulière de progéniteurs myéloïdes qui vont donner des monocytes, des macrophages, etc. Et une possibilité, c'est que de manière préférentielle, on ait une infiltration de ces cellules venant du crâne. On a vu que dans un contexte de lésion de la moelle épinière, c'est quelque chose qu'on observe. Mais il y a aussi, bien sûr, des monocytes et des macrophages circulants qui sont générés dans la moelle osseuse présente dans d'autres os du corps qui peuvent, bien sûr, eux aussi, rentrer et agir à l'intérieur du cerveau ou de la moelle épinière. Et ce qui a été bien montré récemment, c'est que probablement, les monocytes qui sont dérivés de la moelle osseuse du crâne et les monocytes qui dérivent de la circulation ne sont probablement pas tout à fait les mêmes.
Là encore, on peut faire des parabiontes, c'est-à-dire qu'on met la circulation sanguine de souris atteintes en contact et on va pouvoir aller regarder les monocytes qui ont été recrutés dans ce contexte de lésion qui sont générés soit par la moelle osseuse du crâne qui ne vont pas être marquées, soit ceux qui viennent de la circulation sanguine et qui vont aller dans le cerveau. Et ce qui a bien été montré ces dernières années, c'est que ces dérivés de la moelle osseuse du crâne ou ces dérivés qui passent par la circulation sanguine, quand on regarde ce qu'ils expriment, on voit qu'ils sont assez différents. Et ils sont assez différents, notamment sur leur capacité à produire des cytokines qui vont recruter certains lymphocytes à l'intérieur du cerveau. Et notamment, les monocytes qui dérivent de la circulation vont être particulièrement efficaces pour recruter des lymphocytes qui viennent aussi de la circulation en produisant différentes cytokines qui vont attirer ces lymphocytes. Alors que ceux qui dérivent de la moelle osseuse du crâne vont l'être beaucoup moins. Et eux vont exprimer des marqueurs ou des facteurs qui vont être plutôt impliqués dans la réparation tissulaire. Donc on va se retrouver avec un recrutement et une infiltration de cellules, mais potentiellement en fonction de la source, des cellules qui ont, on a toujours pensé, étaient les mêmes et faisaient les mêmes choses, mais là ce qu'on voit c'est qu'elles pourraient avoir des fonctions potentiellement différentes entre les cellules qui viennent de la circulation et celles qui viennent de la moelle osseuse. Et ça encore une fois, ça ouvre un petit peu les possibilités de comprendre ce que font ces différentes populations cellulaires, puisque si on veut manipuler l'immunité pour essayer d'apporter des nouvelles voies ou des nouvelles approches thérapeutiques, il va falloir comprendre de manière assez fine quelles cellules, à quel moment, font quoi. Donc ça, c'était quelque chose d'assez général sur la manière dont les différentes cellules peuvent rentrer, agir, et je vais passer le reste du cours pour vraiment, très schématiquement, vous parler de la maladie d'Alzheimer et de pathologies neurodégénératives et revenir sur les maladies auto-immunes. La maladie d'Alzheimer, elle est malheureusement très bien connue. Je ne vais pas revenir sur les différents symptômes, mais je vais plutôt vous parler de la caractérisation pathologique cellulaire donc c'est une pathologie qui commence ou qui est caractérisée par l'apparition dans le cerveau de ce qu'on appelle des plaques amyloïdes c'est des plaques où vont s'accumuler un peptide bêta amyloïdes qui vont commencer à poser des problèmes de fonctionnement pour les neurones puis dans une deuxième phase qu'on appelle les enchevêtrements neurofibrillaires formés par une protéine to-hyperphosphorylée avec ici des neurones dysmorphiques, etc. et qui va conduire à terme à une dégénérescence neuronale et une atrophie de certaines régions, en particulier de l'hippocampe et du néocortex. Et l'hippocampe est vraiment une région particulièrement impliquée dans la mémoire. Donc différentes phases associées au développement des symptômes. Ce qui est très important de prendre en compte, c'est que c'est une maladie qui est extrêmement progressive. Progressive pas uniquement après l'apparition des symptômes, mais en fait, ici, quand on commence à voir les symptômes, on a en fait depuis des années un début d'accumulation, par exemple ici, de peptides aminoïdes et de formation des plaques. On a également un début d'apparition d'enchevêtrement neurofibrilaire, etc. Et donc on a vraiment, entre guillemets, toute une phase qui est pré- ou prodromale, à l'avant les symptômes, où on va avoir des débuts de modification de ces différents composés. Et puis on a ensuite malheureusement une progression. bien sûr l'âge, il y a une prévalence chez les femmes, indépendamment de la capacité des femmes à vivre plus longtemps. On a différents facteurs de risque, les chocs, les traumas crâniens à répétition, l'isolement social, il y a toute une série de facteurs de risque. Il y a des facteurs environnementaux et une partie génétique. Pour comprendre véritablement des grandes avancées sur la compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires dans le contexte de la maladie d'Alzheimer ont vraiment été liées à l'étude d'un tout petit nombre de formes familiales qui représentent très très peu de cas de la maladie, qui quand ces mutations ont lieu, en fait, il y a une très forte chance de développer cette maladie. C'est très différent de tous ces risques qui ne sont que des risques qui vont promouvoir, augmenter les chances de développer la maladie. Et l'étude de ces différentes formes familiales, de ces prédispositions génétiques, a vraiment permis de comprendre à l'échelle cellulaire ou moléculaire ce qui se passait. Parce que ça a permis d'identifier des acteurs particuliers, notamment le fameux peptide amyloïde et des modificateurs du peptide amyloïde et d'autres molécules comme ApoE, qui est un allèle prédominant. L'identification, l'étude de la génétique dans ces formes familiales qui représentent un très petit nombre de patients a vraiment permis de mettre en place, de comprendre ce qu'on appelle le principe de la cascade amyloïde jusqu'à l'hyperphosphorylation, de comprendre comment, finalement, la pathologie se met en place. Donc on a ces fameux peptides amyloïdes qui peuvent être modifiés par des sécrétases. Leur accumulation va conduire à la formation de plaques qui peuvent être diffuses ou denses, puis la formation de ces neurofibrils et enfin de la neurodégénérescence. Alors, pourquoi finalement parler de l'activation immunitaire dans ce contexte ? Je vous ai dit, dans des contextes de neurodégénérescence, d'atteinte du tissu, de l'intégrité tissulaire, on va avoir une inflammation. Mais en fait, on sait maintenant que le système immunitaire contribue, dès le début des différentes phases, à l'évolution, ou en tout cas est un facteur contributif de la progression de la maladie. J'en ai dit deux mots, mais finalement l'accumulation du peptide amyloïde bêta peut être directement modulée quand on boost, le système glymphatique ou lymphatique, puisque cette accumulation de protéines, et c'est le cas dans différentes pathologies neurodégénératives, on peut avoir une accumulation de composés anormaux à l'intérieur du cerveau. Et quand on booste les méninges, le système lymphatique méningé, on est capable finalement de moduler dans des modèles animaux la manière dont les symptômes évoluent, se déclenchent, mais aussi l'effet d'une immunothérapie anti-aminoïdes bêta. Parce que les différents peptides dont je vous parle ici, je ne sais pas si vous avez entendu parler récemment, il y a différentes drogues qui ont été approuvées pour le traitement de la maladie d'Alzheimer qui apportent des petites améliorations cliniques. Ce sont des anticorps contre ces peptides amyloïdes et donc bloquent la formation et l'accumulation des plaques. Dans un contexte de drainage, d'accumulation d'un peptide particulier, on peut imaginer que booster le système lymphatique pourrait être un avantage.
Parce qu'en fait, si je vous ai dit qu'on avait bien compris, grâce à des formes familiales qui sont très rares mais qui confèrent un risque très élevé à la maladie d'Alzheimer, les généticiens ont vraiment pu explorer toute une série de mutations ou de variants qui sont présents dans la population, qui en fait sont beaucoup plus fréquentes, mais confèrent un risque très petit. C'est-à-dire, la notion de facteur de risque, là, elle est importante. Si on a telle ou telle variation génétique, on ne va pas du tout, de manière systématique, développer la pathologie. On va peut-être avoir son risque augmenté d'un facteur 2, d'un facteur 3, etc. Mais des choses qui sont assez légères. Et quand on regarde ces différents facteurs de risque qui sont associés à des risques beaucoup plus faibles, on va retrouver des mutations ou des variants dans des gènes qui ne sont présents que dans le système immunitaire et que dans les cellules du système immunitaire associées au cerveau et notamment le récepteur TREM2 ici est directement impliqué dans le fonctionnement des microglies et des macrophages. Et donc ça, ça a directement prouvé quelque, qu'un dysfonctionnement, qu'une modification de la fonction du système immunitaire pouvait être un acteur contributif dans une maladie où, effectivement, il y avait de la neuroinflammation, mais qui était considérée comme étant secondaire aux lésions qui sont observées ou à la neurodégénérescence. Et ce qui a bien été montré maintenant, c'est qu'il y a des microglies très particulières. Les microglies changent d'état quand elles sont en contact avec les plaques et on va retrouver ce que l'on appelle des DAM, Diseases Associated Microglia. Ce sont des microglies qui vont se retrouver tout autour des plaques, qui sont en train d'essayer d'éliminer ces accumulations abétales. On pense qu'elles ont un rôle plutôt bénéfique. Et elles sont caractérisées par un profil d'expression très particulier qu'on va retrouver dans des contextes de maladies d'Alzheimer, mais qui sont en fait retrouvées dans tout un tas de maladies neurodégénératives et de contextes neurodégénératifs. Ce qui suggère qu'on peut avoir des voies communes de modification du système immunitaire dans ces contextes. Et cette transition de microglies vers cet état très particulier est régulée par ce fameux récepteur TREM2 dont je vous ai parlé et dont des mutations sont associées à un risque accru de développer la maladie. Donc on va retrouver finalement des microglycées qui se transforment et cette transformation dépend de ce récepteur et si cette transformation se fait mal ou différemment, on peut augmenter le risque de pathologie. Donc on a finalement un rôle particulier du système immunitaire dans cette pathologie qu'on peut retrouver dans d'autres pathologies neurodégénératives. Et en fait, on sait aujourd'hui, donc ça c'est un schéma un peu compliqué, c'est ce qui se passe normalement, tout ce qu'on a vu, le drainage, les méninges, les baies, les thés, tout ça, ça va dans les... Et ça c'est la la situation, ce qu'on pense qu'il se passe aujourd'hui, à l'heure actuelle, dans la maladie d'Alzheimer. Donc, on a une sortie des peptides, notamment amyloïdes, mais d'autres choses particulières vers les méninges. On a un drainage qui est dysfonctionnel et on a une activation modifiée des lymphocytes au niveau des ganglions lymphatiques. On a ces microglies dont je vous disais qu'elles sont différentes, ces dames. On a une modification de la barrière hémato-encéphalée, donc potentiellement infiltration, et on a en fait une grande infiltration de lymphocytes présents dans ces différentes régions. Mais on a aussi d'autres microglies ici, qui sont des microglies un petit peu différentes, qui ont l'air de répondre à l'interférente, donc qui ne seraient peut-être pas si protectrices que ça. Et puis on a une expansion et une présence de lymphocytes, des méninges dans différentes régions, etc. Et ce qu'on a bien maintenant vu dans des modèles de souris, et là encore on est en train de réfléchir aux conséquences que ça peut avoir, c'est qu'en fait, il y a effectivement des microglies et ces fameuses dames qui sont locales et qui vont se mettre autour des plaques, essayer d'éliminer des plaques. Mais on a aussi ces microglies un petit peu différentes, ces macrophages un petit peu différents, qui répondent à l'interféron. Et en fait, ce qui a bien été montré maintenant, c'est que ces cellules, elles, viennent de monocytes infiltrants. Ça a été montré chez la souris, où on peut faire du traçage cellulaire. Donc on se retrouve avec des cellules locales qui répondent et des cellules infiltrantes qui vont avoir des propriétés très différentes et probablement des activités différentes dans ce contexte pathologique. Alors est-ce que ces cellules viennent de la circulation sanguine, de la moelle osseuse du crâne, sont dans des régions particulières d'infiltration et ce serait aussi pour ça qu'on aurait par exemple des modifications uniquement dans certaines, et des atteintes plus fortes dans certaines régions comme le cortex cérébral et l'hippocampe qui sont à proximité et des méninges et du ventricule, c'est des questions qui sont bien sûr très étudiées en ce moment. Et puis les lymphocytes, l'infiltration, donc des infiltrations de monocytes et des infiltrations de lymphocytes T. Et maintenant ce qui a bien été montré aussi c'est que l'infiltration des lymphocytes T, qui par certains aspects peut être positive, par d'autres aspects peut être délétère, est régulée par les microglies ou en tout cas les macrophages en général, ce qui montre une hiérarchie dans ce système. Et quand on enlève l'infiltration des cellulités, ou qu'on modifie, ou qu'on enlève complètement les cellulités dans ce contexte-là, chez la souris, toujours chez la souris, on a une réduction des symptômes et de la neurodégénérescence associée dans des modèles de maladies d'Alzheimer. Donc on voit qu'on a, si les lymphocytes T s'infiltrent dans des contextes de topathie, on a plus de dégénérescence. Si on bloque l'entrée des lymphocytes T, on en a moins. Les cellules qui régulent cette entrée sont soit des microglies locales, on ne sait pas encore, qui se transforment, soit des cellules infiltrantes qui pourraient venir de la circulation ou de la moelle osseuse du crâne qui produisent des signaux quand les lymphocytes rentrent ils vont pouvoir en retour influer sur l'état des microglies moduler leur réponse et en amont de tout ça on a la présence des peptides amyloïdes bêta qui peuvent être ou non plus ou moins efficacement drainés par le système glymphatique et lymphatique. Donc on voit que finalement on se retrouve avec plusieurs pistes ou plusieurs voies d'entrée un petit peu différentes pour essayer de voir si à partir d'une action locale de la périphérie on pourrait réfléchir ou imaginer d'autres approches thérapeutiques. Donc, on est très très loin de la médecine. Je tiens à insister là-dessus. C'est vraiment le temps de la recherche. Peut-être que d'ailleurs ces pistes ne serviront à rien et qu'on trouvera de manière totalement fortuite un médicament qui marchera extrêmement bien.
Je vous ai juste mis un petit tableau des essais cliniques en cours. Je vous ai dit tout ce qui est relié à la pathologie. Ça, c'est actuel. J'ai pris ça de Dals Forum. Tout ce qui est lié à la pathologie amyloïde, il y en a 14 en phase 1, 14 en phase 2, il y en a 2. C'est les deux récemment qui ont été approuvés. C'est des anticorps contre le peptide amyloïde. Il y a aussi des choses qui jouent sur le système cholinergique. Mais vous voyez qu'aujourd'hui, toutes les voies qui touchent l'inflammation, on en a quand même 11 ou 12 ou 13 en phase 2. Et notamment, il y a des anticorps contre TREM2. Donc cette molécule, ce récepteur, qui est un variant génétique, qui a été associé à l'induction, la transformation des microglies en ces microglies protectives, qui est en train d'être testé, qui est en cours d'étude en phase 2. Et il y a d'autres molécules qui sont en cours d'étude. Alors bien sûr, moduler le système immunitaire ne va sûrement pas être probablement pas être efficace complètement seul mais par contre ce que les gens envisagent de plus en plus c'est d'essayer de combiner par exemple une thérapie anti amyloïdes avec une modification immunitaire pour essayer de voir si ça peut améliorer le contexte. Par exemple, un anticorps anti-peptidaminoïde avec une augmentation de la capacité de drainage ou une stimulation des microglies via un anticorps TREM2, etc. En tout cas, ça ouvre des perspectives et ce qui est intéressant aussi, c'est que finalement, tout ce que je vous ai dit sur l'entrée des lymphocytes, la modulation des monocytes, la transformation des microglies en ces microglies pathologiques, etc., toutes ces choses, finalement, ce sont des choses qui sont retrouvées dans un grand nombre de pathologies neurodégénératives où on va avoir le même schéma cellulaire. Le système immunitaire finalement, que ce soit des accumulations de prions, de bêta-amyloïdes, de différentes protéines qui sont mal repliées, lui, il répond de la même manière en activant les mêmes voies. Et donc on peut aussi imaginer que le développement de ces différents composés, et c'est aussi l'intérêt de « taper » sur le système immunitaire, comme on l'a vu dans le cas des immunothérapies dans le cancer, c'est qu'on peut imaginer qu'on va pouvoir réutiliser ou redéployer certains médicaments, certaines approches, certaines drogues, dans des contextes qui sont associés à d'autres pathologies. Alors, j'espère que je vais y arriver, parce que je voudrais parler quand même d'une chose importante dans le contexte du système immunitaire et du cerveau, qui sont les maladies auto-immunes. Parce que forcément, là, il y a quand même quelque chose d'extrêmement direct. Alors, je n'en ai pas parlé avant, parce que c'est quelque chose qui est compliqué, et puis parce que finalement, pour l'instant, on va dire que ces découvertes très récentes n'ont pas peut-être complètement permis de modifier, en tout cas, la vision thérapeutique qu'on peut avoir, mais permettre d'expliquer certaines situations. Donc, qu'est-ce que c'est ? Je vous ai parlé des modifications, des contextes neurodégénératifs, etc. Mais là, on va parler d'autre chose. On va parler de maladies auto-immunes, c'est-à-dire des pathologies dans lesquelles le système immunitaire va attaquer des composés, et notamment certains acteurs du cerveau, et ça va avoir une influence dramatique. Je ne vais parler que de quelques cas, il y en a de quelques exemples, il y en a bien sûr beaucoup d'autres. Et par rapport à ce qu'on a vu, je pense que le lien le plus évident, c'est justement cette éducation locale des lymphocytes B dans la boîte crânienne, dans la moelle osseuse crânienne et dans les méninges. Alors les pathologies auto-immunes dont je vais parler, c'est des pathologies auto-immunes qu'on appelle des myélinisantes. Et pour pouvoir vous en parler, il faut d'abord que je vous parle de ce que c'est que la myéline puisque c'est vraiment cette structure qui est atteinte dans ces pathologies. Alors la myéline qu'est ce que c'est ? C'est une gaine lipidique ici en microscopie électronique qui va entourer les axones et qui va permettre des tas de choses. Elle est produite par certaines cellules gliales, les oligodendrocytes, c'est une gaine lipidique, et elle va permettre de réguler, d'accélérer la propagation de l'influx nerveux le long des axones. Et ça, c'est absolument essentiel, parce que quand la gaine de myéline n'est pas fonctionnelle, le système nerveux ne peut pas fonctionner. Le système nerveux périphérique ou le système nerveux central ne peut pas fonctionner. La myéline se met en place pendant le développement, ça commence dans la vie prénatale mais elle se met en place dans les premières années post-natales et c'est essentiel au fonctionnement du système nerveux. Ça permet ce qu'on appelle une conduction saltatoire, c'est-à-dire que la transmission va être accélérée sur des fragments qui sont myélinisés, mais il va y avoir des discontinuités entre les fragments de myéline et le nœud de Ranvier où le potentiel d'action va pouvoir se régénérer. Donc on a une transmission efficace le long de l'axone. Donc de nombreuses maladies et la myéline finalement est le résultat d'un processus, un équilibre en fait, permanent entre un processus de myélinisation qui est encore une fois pendant les phases précoces de la vie, mais cette myéline peut être modulée. On peut avoir des lésions démyélinisantes qui peuvent être réparées. Donc on a une bonne capacité de réparation de la myéline. Elle peut être, son épaisseur ou sa localisation peuvent être modulées en réponse à des apprentissages ou à certaines activités nerveuses. Et elle peut être aussi importante dans des processus comme la consolidation de la mémoire. Donc en fait la myéline qu'on a longtemps pensée comme étant quelque chose de complètement structurellement figé a quand même un certain degré d'évolution, de vie, de remaniement en fonction de différents contextes. Sur un plan cellulaire, je vous disais, ce sont des cellules qui s'appellent les oligodendrocytes, qui au départ sont des précurseurs d'oligodendrocytes, qui vont se différencier et qui vont aller former ces tronçons de myéline, encore une fois, qui sont interrompus, et qui vont couvrir toute la longueur de l'axone pour s'enrouler et former cette couche lipidique qui va faire comme une espèce d'augmentation de la capacité de propagation de l'influx nerveux. Et ce qui se passe dans les pathologies démielinisantes, c'est qu'en fait, on va avoir une rupture ou une attaque de la myéline qui, par certains endroits, va se désagréger. Dans le contexte qui nous intéresse, c'est le système immunitaire qui va attaquer les gaines de myéline et dégrader les gaines de myéline. Dans ce contexte-là, on va avoir une réaction complexe à l'intérieur du tissu où on va avoir les microglies qui vont nettoyer les débris de myéline. Ces débris de myéline vont activer des cellules gliales présentes, des oligodendrocytes, des astrocytes.
Et si les atteintes sont trop grandes, on ne pourra plus remiéliniser d'une part et d'autre part, si les axones ne sont plus miélinisées, ils vont pouvoir être vulnérables et parfois dégénérés. Donc quand on a une démiélinisation soutenue, persistante et à long terme, on finit par avoir aussi des lésions des axones et des lésions neuronales. Je voudrais juste attirer votre attention sur ce composé intégratif de la myéline qui s'appelle MOG, d'où le nom de MOG, parce que je vais en reparler dans quelques minutes. Les pathologies auto-immunes démélinisantes, c'est vraiment lié à un moment donné, le système immunitaire se met à attaquer des composés constitutifs du soi. Je vous parlais de la sélection des lymphocytes et de l'élimination de certains clones qui normalement ne devraient pas être présents puisque tout ce qui concerne le soi est éliminé. Mais dans certains cas, et c'est là toute la question, pourquoi, comment, est-ce que le système immunitaire va pouvoir se mettre à attaquer ou à reconnaître comme étant exogène des molécules du soi ? Je vais commencer par des exemples qui sont bien caractérisés, qui sont la neuromyélite optique et les maladies du spectre des anticorps antimog composées de la myéline dont je viens de vous parler. Donc c'est des pathologies pour la neuromyélite optique, NMO, la maladie de Devick, c'est une maladie auto-immune qui est assez rare. C'est une maladie à flamme de la myéline isante qui atteint le nerf optique et ou la moelle épinière, qui est plus fréquemment chez la femme que l'homme. Et ça, c'est quelque chose qu'on va retrouver de manière systématique dans les maladies auto-immunes. Les femmes sont principalement atteintes dans les contextes de maladies auto-immunes à un âge moyen de début à 40 ans. Et MOGA, donc des maladies du spectre des anticorps anti-MOG, où on va retrouver, donc c'est très très proche finalement en termes de pathologie, en fait on est obligé parfois de faire du diagnostic différentiel vraiment poussé pour trouver, maladies également auto-immunes, inflammatoires, déménisantes, cerveaux, moelle épinière et neuroptiques. Et dans ces deux contextes, qu'est-ce qu'on a ? C'est qu'on a chez les patients se mettre à développer des anticorps contre des protéines qui sont constitutifs des différents composés dont j'ai parlé. Donc dans le contexte de MOGAD, on va se mettre à développer des anticorps qui vont être dirigés contre la protéine MOG, qui est un composé constitutif de la gaine de myéline. On va avoir dans ce contexte-là une attaque de la gaine de myéline qui va être suivie et associée avec une infiltration de lymphocytes et une dégradation de la gaine de myéline assez directe. Dans le contexte de la neuromyélite optique, on va retrouver cette fois-ci un effet un petit peu indirect, mais qui est directement lié à ce qu'on a vu pendant ce cours, qui est la formation de la barrière hémato-encéphalique et la présence de pieds astrocytaires qui forment une glilimitance qui est essentielle pour maintenir cette barrière et qui dépendent d'une protéine qui s'appelle l'aquaporine 4, dont j'ai parlé, qui est impliquée dans la régulation du système glymphatique, mais qui est aussi essentielle pour maintenir cette barrière hémato-encéphalique. Et dans ce contexte-là, le développement d'anticorps, d'auto-anticorps, contre sa propre aquaporine 4, va créer une brèche dans la barrière hémato-encéphalique, une brèche dans la glilimitance et une infiltration massive de différents types de cellules immunitaires qui, là encore, vont attaquer différents composés, les astrocytes, mais aussi la gaine de myéline. Et ça, ça va conduire à des symptômes relativement sévères. Et on peut étudier, il y a plusieurs, entre guillemets, il n'y a pas énormément d'approches thérapeutiques, mais on sait vraiment que d'enlever ces anticorps, par exemple, en agissant sur le plasma, va directement permettre très transitoirement d'arrêter certains des symptômes. Donc la question de quand et comment les patients développent des anticorps, vont produire des cellules, des lymphocytes B, qui vont directement reconnaître les anticorps du soi est une vraie thématique importante puisque dans des contextes aussi flagrants que celui-là, on a une atteinte directe de certains composés. Ce sont des maladies qui sont relativement rares, bien comprises, mal soignées. Une autre pathologie qui, elle, est une pathologie malheureusement extrêmement fréquente, et quand on pense à une pathologie auto-immune démielinisante, forcément on pense à la sclérose en plaques. Et je tiens à dire qu'il y a un très bon dossier, si vous êtes intéressé, qui a été fait par Catherine Lubetzky, qui est vraiment la grande professionnelle à l'ICM de la sclérose en plaques, aussi bien sur un plan clinique que sur un plan de la recherche et du développement thérapeutique. Et donc la sclérose en plaques, c'est une maladie auto-immune démyélinisante, malheureusement extrêmement fréquente. C' C'est-à-dire que la manière, le décours de la maladie, la progression de la maladie va être extrêmement variable d'un individu à l'autre. On a des formes récurrentes avec des crises, des poussées, c'est-à-dire des événements de démielinisation et de remielinisation, où on a disparition des symptômes, et puis des formes progressives, où là, en fait, la démielinisation progresse sans phase de réparation. Il y a énormément de causes, c'est des causes multifactorielles. Il y a certaines prédispositions génétiques, certains risques génétiques, qui sont pour l'instant majoritairement associés au complexe majeur d'histocompatibilité. Donc on retombe dans les caractéristiques immunitaires. Des causes environnementales dont les infections virales. Donc il y a énormément d'études et de propositions sur le fait que certaines infections virales pourraient contribuer au développement de la maladie, notamment le virus d'Epstein-Barr, où tous les patients, les patientes ont été infectés par le virus d'Epstein-Barr, qui ne cause pas beaucoup de symptômes en dehors de, dans certains cas, une mononucléose, mais il n'y a pas encore de faits causaux avérés. Ce qui est sûr, c'est que pour l'instant, il n'y a aucun élément qui laisse à penser que la vaccination puisse être un facteur contributif, parce qu'il y a eu un débat, mais la vaccination, pour l'instant, est complètement écartée. Donc, il faut se faire vacciner contre les différents virus. Comme on peut le voir, avoir des atteintes virales, ça peut être problématique. Donc, la vaccination est importante. Donc, encore une fois, malheureusement fréquente, l'âge de début entre 20 et 50 ans, deux fois plus de femmes que d'hommes, etc. Alors, je vais aller vite parce que je suis très très en retard. C'est une pathologie extrêmement compliquée. Globalement, on a une entrée de lymphocytes, de lymphocytes T et de lymphocytes B, notamment des lymphocytes T qui se mettent à attaquer la myéline.
On a des cellules microgliales ici qui vont nettoyer les débris et permettre la remyélinisation, mais qui en même temps, après une certaine phase, vont également contribuer à l'atteinte des axones. Donc un paysage immunitaire extrêmement complexe. Pendant très longtemps, ça a été vraiment pensé comme une maladie des lymphocytes T, où on voyait un déséquilibre entre des lymphocytes T vraiment qui pouvaient attaquer le système immunitaire, avoir un effet cytotoxique, par rapport à des lymphocytes régulateurs qui pouvaient avoir un effet bénéfique. Et cette vision a été quand même énormément bouleversée ces dernières années parce que, notamment, il y a eu un développement important d'approches thérapeutiques qui ciblent les cellules B, notamment des anticorps anti-CD20 qui vont permettre d'éliminer des cellules B autoréactives dans les ganglions lymphatiques et ailleurs, qui ont un effet thérapeutique dans des contextes notamment de forme progressive et qui sont des traitements de deuxième champ après l'interféron ou d'autres molécules. Mais on s'est rendu compte vraiment que les lymphocytes B et l'autoréactivité de certains lymphocytes B pouvaient être tout à fait soit causales, soit initiatrices finalement de cette réaction auto-immune qui est observée dans la sclérose en plaques. Il y a un grand champ de développement en fait. Ce sont des différentes cibles thérapeutiques qui sont affectées, non affectées et qui font l'objet, encore une fois, de différents essais cliniques thérapeutiques pour essayer, en ciblant beaucoup plus spécifiquement ces lymphocytes B, d'améliorer les traitements dans ce contexte-là. Je voudrais juste rappeler que dans ce contexte, c'est aussi extrêmement intéressant de voir, de comprendre, de réfléchir à pourquoi, comment, est-ce que autour du cerveau, les lymphocytes dont on a vu qu'ils étaient sélectionnés et éduqués de manière directe par les antigènes, notamment MOG ici chez la souris, ces clones sont éliminés normalement par un drainage d'antigènes ici, encore une fois, chez la souris et le macaque. Et on sait que si on a développement d'anticorps anti-MOG, on peut développer, par exemple, tout le spectre des maladies dont je vous ai parlé, MOGAD, les spectres dorps anti-MOG. Donc comprendre comment ces cellules B sont éduquées dans la boîte crânienne, essayer peut-être de manipuler cette éducation, essayer de comprendre ou d'étudier les auto-anticorps qui peuvent être observés dans le sang, le lien avec des infections virales, c'est aujourd'hui quand même, encore une fois, une piste pour aller explorer toutes ces maladies auto-immunes. Il y en a d'autres qui sont extrêmement dommageables et qui touchent un grand nombre de personnes et pour lesquelles, même s'il y a des traitements, il y a encore, on va dire dire une bonne marge de progression dans le traitement de ces pathologies. Donc voilà, on va arriver à la fin, je vous rassure, une minute, j'ai y arrivé. On arrive à la fin, donc voilà, ce qu'on a vu dans l'ensemble de ces différents cours, c'est finalement que par rapport à la vision particulière qu'on avait, avec un système immunitaire, un cerveau complètement isolé du système immunitaire, finalement, de nombreux travaux ces dernières années ont permis de montrer qu'il y a des liens et il y a des interactions très fortes, très particulières, associées à des frontières, aux méninges, aux choréplexus, que la manière dont les cellules sont éduquées, la manière dont on peut induire une tolérance locale, est probablement liée à l'état d'une niche particulière dans les méninges et associée à la moine osseuse du crâne. Et que Et que tout ça finalement permet de repenser l'interaction entre le système immunitaire et le système nerveux dans des conditions physiologiques, permet de montrer que finalement cet organe a développé des stratégies tout à fait innovantes, intéressantes, adaptées à ses besoins, c'est-à-dire que c'est un organe qui est très mauvais en réparation tissulaire, donc il ne faut absolument pas que des virus ou d'autres infections rentrent à l'intérieur. Donc une carapace énorme et derrière, pas beaucoup de réserves. Des soldats aux frontières qui peuvent être adaptés ou non à la situation qu'ils peuvent rentrer. Et de manière aussi intéressante, un éclairage un petit peu nouveau sur certaines pathologies dont on pensait, pas comme dans les maladies auto-immunes où c'était clair que le système immunitaire était impliqué, mais des pathologies, par exemple neurodégénératives, où on n'imaginait pas que le système immunitaire puisse avoir une contribution aussi forte, de vraiment repositionner le développement, la physiologie et les pathologies cérébrales dans un contexte un peu plus élargi d'interaction avec le corps, du système immunitaire et l'identification de ces sites d'interaction très particuliers qui, quelque part, peuvent aussi permettre de réfléchir, comme je le disais, un petit peu différemment sur comment venir manipuler, jouer sur les facteurs, les cytokines, les acteurs cellulaires présents à ces frontières pour essayer de moduler ce qui se passe à l'intérieur du cerveau et notamment potentiellement on espère développer des approches thérapeutiques un petit peu différentes dans ces différents contextes voilà, ce cours était un peu plus long mais je vous remercie d'être resté jusqu'à la fin c'était un grand plaisir de faire ce cours cette année.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Gailen.fr, le site de formation médicale continue en médecine générale qui vous fait gagner du temps. Aujourd'hui, nous allons vous faire gagner du temps donc en faisant le tour des moyens de la prévention du VIH en 15 minutes chrono. Préservatifs, TASP, TPE et PrEP. Comment les prescrire ? Quand les prescrire ? En médecine générale en 2024. Pour synthétiser l'essentiel à savoir, nous accueillons Dr Laurence Boyer, infectiologue au CHRU de Nancy. Alors Dr Boyer, tout d'abord pouvez-vous faire un rapide tour d'horizon des différentes modalités de prévention du VIH en tant qu'IST en 2024 ? Les modes de prévention du VIH ont évolué il y a quelques années. Au départ, on ne parlait bien sûr que des préservatifs, le préservatif masculin et le préservatif féminin. Ce qu'il faut que vous sachiez, c'est que depuis 2018, maintenant, les préservatifs masculins, marques, peuvent être remboursés par la Sécurité sociale. Les retours sont très bons pour les préservatifs de la marque Eden. Ensuite, il y a eu de la prévention par les médicaments. Le premier qui a été mis en place, c'est le traitement post-exposition ou traitement d'urgence. Celui-là il existe donc depuis 1996. Il était au départ proposé uniquement aux soignants lors d'un accident d'exposition au sang et l'année d'après, dès 1997, ce traitement a été mis à disposition de l'ensemble de la population si elle en avait besoin suite à une exposition sexuelle. Ensuite il y a eu en 2013 l'apparition de ce qu'on appelle le TASP, le Treatment as Prevention, c'est-à-dire le traitement des personnes qui sont contaminées, qui va permettre de réduire leur charge virale et donc leur affectuosité, et qui, au cours des rapports sexuels qu'ils auront avec d'autres partenaires et quand les rapports ne seront pas protégés, à partir du moment où ces personnes sont sous traitement avec une charge virale indétectable, elles ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires. Ça, c'est ce qu'on appelle le TASP. Et puis, il y a eu la dernière nouveauté, c'est ce qu'on appelle la PrEP, le traitement pré-exposition du VIH, qui lui est arrivé fin 2016 en France, qui est donc un traitement de pré-exposition. Donc on prend un traitement préventif avant de commencer à avoir des risques. C'est un peu la même façon de faire que pour le palule en fait. Et donc ce traitement, c'est une bithérapie, contrairement au traitement post-exposition qui est une trithérapie. Et cette bithérapie, elle a été longtemps uniquement prescrite dans les services hospitaliers. Et depuis avril cette année, en raison du contexte sanitaire, avec un défaut d'accès pour les patients à nos structures de soins, c'est la HAS qui a décidé que sa primo-prescription PrEP serait possible par tout médecin généraliste. Les patients ont effectivement, au moment de la mise sous traitement, une éducation thérapeutique. Ensuite, quand ils sont indétectables depuis plus de six mois, on leur dit « Voilà, maintenant, si vous ne voulez plus mettre de préservatifs, vous pouvez avoir des rapports non protégés. Simplement, il va falloir faire attention à certains petits détails de la vie courante. Déjà, la charge virale doit toujours être indétectable, donc ça veut dire qu'il ne faut pas qu'ils oublient de prendre leur traitement. Ensuite, il ne faut pas qu'ils prennent n'importe quel autre traitement sans avoir demandé au médecin qui le prescrit de vérifier qu'il n'y ait pas d'interaction avec ces médicaments. Parce qu'il y a des médicaments, par exemple l'isoméprazole, qui peut avoir une interaction avec un autre médicament antirétroviral qui s'appelle la rinpivirine, l'édurant, et qui peut donc complètement faire baisser la concentration de ce médicament parce qu'il empêche son absorption. Et donc le patient va se retrouver en monothérapie et donc forcément la charge virale va remonter. Et le troisième élément auquel doit faire attention le patient, c'est si jamais il a une infection intercurrente avec un petit peu de fièvre, avec des symptômes, donc avec une altération de l'état général ou bien simplement des symptômes aigus, il faut qu'il se dise que son immunité risque d'être détournée du VIH pour essayer de circonscrire l'infection qui est en cours et qu'on peut avoir à ce moment-là une petite augmentation de la charge virale. Donc s'il a un doute, il faut absolument qu'il ait de nouveau des rapports protégés et puis qu'il fasse un contrôle de sa charge virale un mois après qu'il ait eu un oubli ou une interaction médicamenteuse ou une infection. Alors, les traitements post-exposition ou traitements d'urgence. Donc, à retenir, c'est qu'il n'est pas délivré en ville, il est délivré forcément dans une structure hospitalière. Donc il faut que le patient aille le plus rapidement possible après une crise de risque sur le plan sexuel ou sanguine, soit dans un service d'accueil des urgences de l'hôpital le plus proche de là où il est, soit qu'il vienne dans un centre de dépistage Cégide, soit qu'il aille dans un service de maladie infectieuse ou un service qui prend en charge des patients infectés par le VIH pour expliquer le risque qu'il vient de prendre et pour qu'il soit pris en urgence. Ensuite, le médecin qui prend en charge le patient va procéder à l'interrogatoire pour voir si, oui ou non, il y a besoin de mettre en route ce traitement post-exposition. Et s'il y a besoin de mettre un traitement, ce sera forcément toujours avant 48 heures. Si le patient vient au-delà de 48 heures, le traitement ne sera plus efficace parce que si le patient a été infecté, le virus aura déjà pénétré ses cellules, il aura commencé à repliquer et on ne pourra plus arrêter la replication. Ils sont délivrés pour une durée de 28 jours. Et comme ce sont des médicaments qui peuvent éventuellement donner des effets secondaires, il faudra que le patient ait un suivi. Donc bien sûr, quand il arrive pour prendre le TPE, on va lui faire déjà une sérologie VIH pour être sûr qu'il n'est pas déjà infecté. On va faire une sérologie hépatine B. On va vérifier sa fonction rénale parce que le traitement antirétroviral a un effet néphrotoxique. Et puis, on va lui demander de revenir 15 jours plus tard pour surveiller correctement l'observance, vérifier la fonction rénale. Et ensuite, on le verra à 6 semaines pour faire la première sérologie VIH. Et puis ensuite, à 3 mois pour faire la dernière sérologie VIH pour le rassurer. Donc, si la sérologie est négative. La PrEP, donc traitement pré-exposition du VIH. Alors, première chose à dire, c'est que déjà cette PrEP, elle n'est pas efficace à 100%, contrairement aux idées reçues de beaucoup de personnes. Tous les essais qui ont été réalisés dans le monde montrent que la réduction du risque de transmission quand on prend la PrEP est de 86%. Alors pourquoi est-ce qu'elle n'est que de 86% ? C'est surtout lié à des problèmes d'observance chez les patients qui sont sous PrEP, qui oublient des prises ou qui ne les prennent pas aux heures où ils devraient la prendre.
Et certaines résistances, elles sont contre les deux molécules de la PrEP, donc le trouvada, donc l'épivir et le ténophovir. Donc si quelqu'un a un rapport sexuel non protégé avec un patient infecté par le VIH qui a une charge virale qui est détectable et qui a un virus qui est résistant aux molécules du trouvada, ce traitement PrEP ne marchera pas et la personne pourra être contaminée à son tour. Ensuite, concernant la PrEP, il y a deux moyens de faire la dispensation. Celle qui est remboursée par la Sécurité sociale et qui a une autorisation de mise sur le marché, c'est la dispensation en continu. Ça veut dire que les gens vont prendre un comprimé tous les jours, au cours d'un repas pour que le traitement soit bien absorbé, et à peu près toujours à la même heure. Et donc, ils ont un intervalle de temps, en fait, de deux heures avant et de deux heures après. Pour que le traitement soit efficace, il faut déjà qu'il ait été pris depuis au moins sept jours, parce que le souci, c'est que quand on prend un médicament, la concentration dans le sang est très rapidement efficace. Par contre, il faut penser que dans les rapports sexuels, il va y avoir des contacts au niveau de certaines muqueuses, au niveau de la muqueuse génitale, au niveau de la muqueuse anale et au niveau de la muqueuse oropharyngée. Et que la concentration au niveau de ces différentes muqueuses, elle ne va pas être tout de suite aussi importante que dans le sang. Il faudra donc atteindre une concentration d'équilibre et donc ça, ça se met sur plusieurs jours. Voilà pourquoi il faut donc déjà commencer par une semaine de traitement avant de penser qu'on peut éventuellement être protégé. Ensuite, le traitement va être poursuivi aussi longtemps que le patient en a besoin, aussi longtemps qu'il n'a pas d'effet secondaire, surtout au niveau de la fonction rénale. Et puis, si à un moment, il change d'optique, il ne veut plus l'apprêter, il ne faudra pas qu'il l'arrête n'importe comment. Il faudra encore une fois qu'il l'apprête au moins pendant les deux jours qui ont suivi le dernier rapport sexuel à risque. Et si c'est une femme, il faudra qu'elle le prenne encore sept jours au moins après le dernier rapport sexuel à risque. On encadre le risque quelle que soit donc la durée du traitement qu'on va prendre en continu. Deuxième possibilité, c'est donc la prise en discontinu. Donc ça, c'était une étude qui a été faite par les Français et les Canadiens. Vous en avez entendu parler, c'est l'étude Hypergay qui montre effectivement qu'un schéma en discontinu peut être efficace, mais seulement dans certaines populations. Donc cette prise en discontinu,u ne pourra pas être proposée aux femmes, elle ne pourra être proposée qu'aux hommes, et encore il faudra qu'il y ait la certitude que la personne ne soit pas infectée par l'hépatite B. Pourquoi ? Parce que le Truvada qu'on donne en prêt est une association de médicaments qui a aussi une efficacité sur le virus de l'hépatite B et que si la personne a une hépatite B chronique et qu'on lui donne du Truvadas très bien, sa charge virale B va baisser, il va y avoir moins de fibroses et moins de conséquences sur le plan cirrhose et cancer éventuellement. Par contre, si cette personne prend le traitement en discontinu, il va y avoir des poussées de replication virale et donc de destruction des hépatocytes. On arrivera plus rapidement à un stade de fibrose avancée avec cirrhose et cancer du foie. Donc la PrEP en discontinu seulement pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes et soit n'ayant jamais eu de contact avec l'hépatite B et donc la plupart du temps ce qu'on souhaite c'est qu'il est vacciné. Alors la prise en discontinu, elle consiste à prendre une dose de charge de deux comprimés en une prise au départ et ces deux comprimés doivent être pris entre 2 heures et 24 heures avant le risque. Et puis ensuite, toutes les 24 heures, on prendra un comprimé pendant toute la durée des rapports. Si c'est sur 3 jours, il prendra encore un comprimé pendant 3 jours. Et puis surtout, il faudra qu'il continue à prendre un comprimé par jour pendant les 2 jours qui suivent le dernier rapport à risque. Voilà, ça c'est donc les deux schémas qui existent pour la PrEP. Alors le bilan biologique, il faut déjà être sûr qu'avant de prescrire la PrEP, le patient ne soit pas déjà infecté par le VIH. Donc on fait une sérologie HIV, on fait aussi une sérologie syphilis, on fait une sérologie hépatite C, on fait une sérologie hépatite B avec les trois marqueurs, l'antigène HBS, les anticorps HBC et les anticorps HBS. Et puis pour les patients qui sont hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, ou une femme qui aurait éventuellement des pratiques de pénétration anale, on va aussi faire une sérologie hépatite A, parce que comme vous le le savez il y a eu des épidémies d'hépatite A chez des patients qui avaient des rapports anaux donc il y a quelques temps et depuis on peut donc faire le dépistage et s'ils ne sont pas immunisés déjà et bien on leur proposera le vaccin. Deuxième chose qu'on fait c'est le contrôle de la fonction rénale donc on fait une créatinine, une clérance de la créatin un mdrd soit un ckdpi et puis il y a un ion qu'il faut éventuellement donc penser à prélever c'est le phosphore parce que le ténophobie va avoir une fâcheuse tendance à baisser le phosphore et si le phosphore baisse en dessous de 10 mg par litre il faudra qu'on arrête le traitement post exposition tout comme il faudrait le traitement PrEP pardon tout comme il faudra arrêter la PrEP si la clérence de la créatinine baisse en dessous de 10 mg par litre, il faudra qu'on arrête le traitement post-exposition. Tout comme il faudra arrêter la PrEP si la clérance de la créatinine baisse en dessous de 60 ml par minute. On peut aussi doser à J0 les transaminases, surtout chez les personnes qui vous disent qu'elles s'alcoolisent de façon régulière ou qu'elles prennent du chemsex ou des drogues lors de leur apport sexuel. Donc c'est intéressant de savoir un petit peu l'état du foie avant de commencer la prêve. Et puis ensuite, on va chercher toutes les autres infections sexuellement transmissibles. Donc il faut chercher celles qui sont les plus fréquentes, chlamydia, gonocoque, syphilis. Donc la syphilis, ça va se faire par une prise de sang. Donc on va rechercher maintenant le test tréponémique, c'est-à-dire le TPHA ou ce qu'on appelle maintenant le CMIA ou un test ELISA. Et puis on va chercher le chlamydia et le gonocoque. Donc eux, ce ne sera pas par des prises de sang. Les sérologies, ce n'est pas le souci. Elles pourraient être positives alors que les infections seraient anciennes. Donc, ce qu'on cherche, c'est sur des prélèvements directs par des techniques de PCF au niveau des sites qui ont été en contact avec les bactéries. Donc, s'ils ont des rapports juste génitaux, on va faire des prélèvements au niveau urinaire ou alors des prélèvements au niveau vaginal chez la femme.
Et s'ils ont des pénétrations anales non protégées, on va faire un écouvillage aussi au niveau anal pour rechercher chlamydia et gonocoque. Voilà, donc ça c'est le bilan de base. Ensuite, on va aller revoir quelques temps après. Ce quelques temps, il va être déterminé par le premier dépistage du VIH que j'aurais fait. Si le premier dépistage que j'aurais fait a été fait plus de six semaines après le dernier risque sexuel pris par le patient, je pourrais le voir très rapidement pour mettre en place la PrEP. Par contre, s'il est venu en consultation et que j'ai fait mon test de dépistage, par exemple à 15 jours après le dernier risque de contamination, il faudra que je le revoie un mois après, donc avec un délai de six semaines par rapport au dernier risque pris, pour être sûr que la sérologie que je fais sera suffisamment loin de la dernière prise de risque pour que je puisse affirmer qu'il n'a pas été contaminé. Donc au moins six semaines après le dernier rapport à risque. Et si elle est négative à ce moment-là, je peux démarrer la PrEP. Alors déjà, bien expliquer à vos patients que la PrEP n'est pas efficace à 100%. Déjà, liée à l'observance et liée éventuellement à des personnes qui seraient infectées et qui auraient des virus qui seraient résistants. Donc, qu'ils n'oublient pas de mettre les préservatifs. Deuxièmement, qu'effectivement, il n'y a pas que le VIH, il y a aussi les autres infections sexuellement transmissibles. Donc, chaque fois qu'ils viendront pour faire leur renouvellement de traitement, qui normalement sera fait tous les trois mois, il faudra vérifier les autres IST, le VIH bien sûr, mais aussi les autres IST, et traiter les IST qui pourront éventuellement avoir rencontré. Il faudra bien surveiller la fonction rénale, et ça, ça sera fait effectivement au moins tous les 3 mois. Ce que je n'ai pas dit au début, c'est qu'il n'est pas seulement néphrotoxique, ce médicament potentiellement, mais il peut aussi provoquer des troubles du métabolisme phosphocalcique et donc il peut donner de l'ostéoporose quand les gens le prennent en continu pendant un certain temps. Donc ce qu'il faut faire aussi au départ, c'est doser la vitamine D. Et si vous voyez que votre patient n'est pas dans les crocs, vous pourrez le supplémenter par uv dose. Donc nous, ce qu'on fait souvent, c'est qu'on met une ampoule tous les trois mois de façon systématique. Ensuite, c'est leur dire que si jamais ils ont à un moment ou à un autre oublié à comprimer de leur PrEP, il faut qu'il rappelle le médecin prescripteur, enfin l'initiateur en tout cas, discuter avec lui et en fonction de ce qui va être né, être échangé, le patient pourra éventuellement être orienté vers les urgences pour prendre un traitement post-exposition.
Bonjour, on va parler aujourd'hui d'insuffisance respiratoire chronique. Pour commencer, un bref rappel sur le rôle de l'appareil respiratoire. Son rôle est d'assurer l'hématose, c'est-à-dire les échanges gazeux, et donc de transformer le sang veineux systémique, qui est pauvre en oxygène et riche en gaz carbonique, en sang artériel systémique, qui lui est riche en oxygène et pauvre en gaz carbonique. Cela consiste donc à apporter l'oxygène et à évacuer le gaz carbonique. L'hématose, c'est-à-dire les échanges gazeux, nécessite donc une circulation d'air, c'est la ventilation, la circulation sanguine qui permet d'apporter le sang jusqu'au capillaire pulmonaire et un lieu d'échange des gaz par diffusion à travers la paroi des alvéoles pulmonaires et des capillaires pulmonaires, c'est-à-dire au niveau de la membrane alvéolo-capillaire. Et donc on voit bien que l'hématose peut être perturbée en cas de troubles ventilatoires, en cas de troubles de la circulation sanguine, notamment dans l'hypertension artérielle pulmonaire, ou en cas de perturbations, d'anomalies au niveau de la membrane alvéolo-capillaire et ça rend compte des différents mécanismes qui conduisent à l'insuffisance respiratoire chronique.
Sous-titrage Société Radio-Canada Et j'ai à mes côtés Amélie Jobin, R2 en médecine des familles. Bonjour Amélie. Salut Sam. Et de notre mentor, le toujours érudit, le Dr Frédéric Picotte. Je suis vraiment content d'être là, mais maintenant que vous êtes désormais mes collègues, à quelques semaines de la graduation, je suis vraiment fier de vous. Dans notre capsule aujourd'hui, nous allons aborder une problématique de santé publique importante, l'obésité. On va surtout aborder l'angle de la pharmacothérapie pour le traitement de l'obésité. Je dois vous avouer que c'est un sujet auquel je ne suis pas vraiment à l'aise. Puis avant de rentrer dans le vif du sujet, je pense qu'il est important de discuter de notre clientèle cible pour ce genre de traitement. Vous savez, il y a une très grande prévalence de l'obésité dans la population nord-américaine. Ça fait que c'est d'autant plus important de bien sélectionner les patients chez qui on pourrait prescrire une sorte de médication. Il faut garder en tête que la pilule pour perdre du poids comme seule approche thérapeutique, elle est vouée à l'échec. Il faut s'assurer que notre patient ait un suivi en nutrition, en kinésiologie, puis qu'il y ait idéalement un programme d'entraînement qui le suit de façon rigoureuse. En fait, le patient idéal, il doit répondre à deux conditions. La première, c'est d'avoir un patient obèse qui, malgré un changement de ses habitudes de vie qui a vraiment pris au sérieux, il n'arrive pas à perdre 5 % de son poids en trois mois. La deuxième, c'est que l'obésité doit entraîner une comorbidité. Donc, hypertension, diabète, dyslipidémie, apnée de sommeil, maladie cardiaque. La première étape, c'est de cibler les médicaments que le patient prend déjà et de s'assurer que ceux-ci ne causent pas un gain de poids. Vous pouvez choisir des hypoglycéments qui favorisent la perte de poids. Prenons par exemple les GLP-1 ou les antagonistes des SGLT-2. On peut aussi tenter de limiter l'usage de certains médicaments comme le prégabalin, les antipsychotiques atypiques et la myrtazapine, par exemple. Tu as super raison, Sam. La première étape, c'est toujours de ne pas tomber dans la cascade médicamenteuse. Donc, on revise notre profil, puis y a-t-il des médicaments qu'on peut changer qui contribuent déjà au problème? À ce moment-là, on fait une pierre deux coups, puis ça nous permet d'économiser de l'argent. Mais, tu sais, à quoi on peut s'attendre, mettons, comme résultat quand on débute une pilule pour perdre du poids, puis ça agit-tu rapidement? Bien, c'est ça l'histoire, c'est qu'il y a beaucoup de classes différentes, puis ça vient de sortir, c'est tout récent tout ça. Puis chaque molécule a ses spécificités, mais en gros, pour un patient sur deux, on peut s'attendre à une perte de poids d'environ 5%, OK, en trois mois, à pleine dose. Si on regarde les études, c'est entre 3 à 15 kilos dans les études. Puis, à long terme? Bien, le poids des études, on regardait des données jusqu'à un an. Là encore, souvent, les résultats se maintiennent. Parfois, ils baissent un petit peu. Donc, on a une reprise de poids. D'où l'importance de s'assurer d'un suivi multidisciplinaire pour ne pas justement qu'on reprenne le poids qui a été perdu. En fond, le mot d'ordre que vous allez voir, qu'on va parler beaucoup, c'est que c'est bien beau la pilule, mais les habitudes de vie doivent avoir été modifiées parce que ce ne sera pas à vitamines internes. Si on retombe dans les mêmes patterns, il va y avoir une reprise de poids. Mais pourquoi ne pas simplement référer nos patients en chirurgie bariatrique? Je ne sais pas si vous l'avez vécu, mais les attentes pour la chirurgie bariatrique, c'est assez long. Ça fait que les ressources au Québec sont quand même limitées. On ne peut pas référer tout le monde. Ça fait que c'est pour ça que c'est important de travailler en amont au niveau de la prévention. Des fois, les gens qui sont à la limite d'atteindre leur poids santé, ils pourraient bénéficier de la pharmacothérapie. Au contraire, ceux qui sont trop malades pour supporter la chirurgie, ils pourraient aussi être de bons candidats pour cette médication-là. OK. On commence à faire le tour. Êtes-vous prêts? Yes! On commence par le plus vieux des médicaments pour traiter l'obésité. J'ai normé l'Orlista. Son petit nom commercial est leur de la lipase pancréatique et gastrique. Bref, il vient limiter l'absorption des graisses d'origine alimentaire. On parle d'environ 30 % des graisses. Puis, c'est une molécule qui est principalement éliminée dans les selles. Donc, on n'a pas besoin d'ajustement en cas d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique. Et le patient a le choix de le prendre selon le type de repas qu'il mange. Donc, si tu manges bien un repas vegan, comme en prendrait Mimi, on ne le prend pas. Mais si on s'en va en cabane à sucre, c'est recommandé, dans le fond, de le prendre avant. Mais il faut garder en tête avec cette pilule-là qu'il y a plusieurs interactions médicamenteuses. Comme il diminue l'absorption des graisses, on peut imaginer qu'il va quand même affecter l'absorption des vitamines liposolubles. Il peut aussi augmenter l'effet du coumadin. Il faut donc monitorer l'INR plus régulièrement. Dans les autres interactions notables, il y a la diminution de la concentration des anticonductivants, du synthroïde, de la myodarone et des contraceptifs oraux. Il faut être quand même prudent. Mais est-ce que ça marche? Plus ou moins. Comme on sait maintenant que l'ennemi abatte en obésité, oui, il y a le gras, mais il y a surtout le sucre, on s'entend que ce n'est pas un effet qui est parfait. Les études nous montrent qu'il y a environ une perte de poids d'environ 3,5 kilos après un an, comparé au placebo. Ce qui n'est pas la panacée non plus. On parle quand même d'un profil d'effet secondaire assez marqué. 30 % de céphalée, près de 25 % des symptômes de GI, comme des crampes, des flatulences et de la stéatorie. Intéressant. Mais, tu sais, comme tu disais tantôt, tu nous disais tantôt, mettons, quelqu'un qui prend son 4 litres de coke, prendre leur Lusitate. Bien, c'est ça. C'est un peu un coup d'épée dans l'eau. Disons que leur Lusitate vise uniquement les gras, mais comme on sait que notre corps est bien fait, qu'elle a transformé du sucre en gras, bien, on est un peu limité à ce niveau-là. Oui. Fait que c'est pas... Bien. C'est intéressant, mais c'est ça, pour un certain profil de patient. Notre deuxième option, c'est le liraglutide.
C'est la même molécule, mais avec des doses différentes. En diabète, on donne 1,2 mg maximum par jour, alors qu'en obésité, on peut monter jusqu'à 3 mg par jour. C'est un agoniste du GLP-1, donc c'est en injection sous-cutanée. Lui, ce qu'il fait, c'est qu'il amplifie l'effet des incrétines. Ça fait qu'on diminue la vidange gastrique et la sécrétion de glucagon. Ça fait que les patients, ils ont moins faim, puis par le fait même, dans le fond, ils perdent du poids. Moi, j'explique souvent aux patients que vu que ça ralentit la vidange gastrique, c'est un peu comme avoir la sensation d'être allé dans un buffet chinois. Donc, laisse-le-moi plein. Mais on a cette sensation-là plus vite après un repas normal. Je pense que le mot d'ordre ici, c'est de faire une titration graduelle. On augmente généralement de 0,6 mg par semaine. Donc, le patient s'injecte tous les jours, mais après une semaine, on va augmenter la dose de 0,6 mg. Et on va augmenter comme ça jusqu'à ce qu'on atteigne 3 mg par jour, ou bien que le patient ne tolère pas une dose plus élevée. Dans le fond, l'effet secondaire le plus fréquent, c'est la nausée. On parle de nausée, parfois des vomissements, puis parfois des diarrhées. Et c'est sûr que les effets secondaires vont être pires au changement des doses. Et ça va diminuer par la suite, comme avec la plupart des médicaments. Les effets secondaires, en partant de ça, on a un peu d'hypoglycémie, mais c'est comparable au placebo. C'est vraiment chez les patients, dans le fond, qui sont diabétiques, que l'on voit une petite augmentation à 14 %. Et si on a d'autres médicaments qui causent des hypoglycémies, comme les sulfonines urées, on peut augmenter notre taux d'hypoglycémie jusqu'à 45 %. Il faut donc être prudent pour certains patients. Je vous rappelle, dans le fond, que comme tous les GLP-1, c'est contre-indiqué si votre patient est porteur du type MEN2, les néoplasies endocrines, ou bien chez ceux qui ont déjà eu un entrainement personnel ou familial de carcinome médulaire de la thyroïde. Donc, carcinome médulaire, ce n'est pas le plus commun de la thyroïde. Si vous avez ça, on ne devrait pas prescrire le liraglutine. Un frais majeur à l'utilisation du liraglutine, c'est son coût élevé. On parle d'environ 384 $ par mois. Certaines compagnies d'assurance, cependant, peuvent le rembourser, mais il n'y a aucune couverture avec la RAMQ. Dans votre pratique, avez-vous des bons résultats? C'est sûr que dans les études, ils définissent une bonne réponse au traitement s'il y a une perte de poids d'au moins 5 % après trois mois à pleine dose. Donc, si ce n'est pas le cas, je pense qu'il faut penser à une autre stratégie, surtout au coût de ce médicament-là. Moi, j'ai eu des belles réussites. Les patients motivés, quand on leur explique bien la nausée, puis que ça va se passer, puis tout ça, puis qu'ils ont eu des bons résultats, moi, j'étais satisfait. Il faut aussi parler, évidemment, du fait que c'est un médicament injectable, mais souvent, après un bon counseling, les gens embarquent. Je dois dire que j'ai quand même eu des bonnes expériences cliniquement. Puis les gens, ils embarquent sur ce traitement-là combien de temps? C'est-tu à vie? C'est un excellent point. En fait, l'étude SCALE nous démontrait une efficacité et une sécurité jusqu'à 56 semaines. Mais les données à plus long terme ne sont pas connues. C'est sûr que là, on commence à avoir de l'expérience avec ces médicaments-là en diabète, des patients qui en prennent depuis plusieurs années. On va voir. Mais je pense que l'idée en dessous de ça, c'est que ces patients-là, dans le fond, on souhaite qu'ils instaurent en attendant un changement des habitudes de vie, que ça les encourage à bouger davantage et que finalement, à un moment donné, on puisse se débarrasser de la médication. Notre troisième option consiste à un agoniste sélectif des récepteurs de la sérotonine, le locarcerin. Son nom commercial est le belvique. Il est approuvé par Santé Canada depuis l'été 2018, mais il n'est pas encore commercialisé. On va passer rapidement là-dessus. Il agit en jouant sur la satiété des gens. Ce sont des comprimés de dose unique de 10 mg à prendre deux fois par jour. Comme le liraglutine, la cible à atteindre, c'est toujours 5 % après trois mois. Ses effets secondaires sont principalement liés à son effet sérotoninérgique. On parle de céphalées, d'étourdissements, de fatigue. Chez les patients diabétiques, 29 % d'entre eux peuvent développer des symptômes d'hypoglycémie. En plus, dans de rares cas, on peut causer un syndrome sérotoninérgique. Il faut faire attention au mix des pilules. Pour les pharmacologues d'entre vous, il inhibe le cytochrome 2D6. Donc, bonjour les interactions médicamenteuses. C'est prometteur, on le garde sur notre radar, mais disons qu'il y a beaucoup de zones grises à éclaircir avec cette molécule. Puis, je dirais aussi que l'efficacité, selon une étude du New England qui a sorti, dans le fond, cette année, était peut-être un petit peu moins bonne. On parle de 39 % qui ont atteint l'acide de perte de 5 %. Versus 50 %. Pour les autres molécules. Mais c'est une option parmi tant d'autres. Lorsqu'on l'aura au Canada, peut-être. Puis, il y a une dernière classe qui s'offre à nous. C'est une combinaison de bupropion et de naltrexone. Ça s'appelle le Contrave. C'est une efficacité qui est semblable à celle de l'Orlistat et du liraglutide, mais il y a quelques petites précautions en plus. Donc, il faut s'assurer que le patient ne prend pas d'opioïdes ou déjà de bupropion, qu'il n'y ait pas de risque de convulsion et qu'il n'y ait pas d'hypertension artérielle qui est non contrôlée. Ça fait que ça, c'est une dose unique de 90 mg de bupropion et de 8 mg de naltrexone. Fait qu'on commence avec un comprimé le matin pour une semaine, puis on augmente d'un comprimé par semaine jusqu'à une dose de comprimé deux fois par jour. Il y a aussi des interactions médicamenteuses, puis lui, il est intéressant dans le fond parce qu'il agit sur les voies de récompense du cerveau. Oui, on voit ça l'analtrexone en termes aussi d'alcoolisme et tout ça. Donc, si vous avez peut-être un patient qui a beaucoup de craving, donc quelqu'un qui tombe dans des rages, il rentre dans un sac de chips et il finit au complet, peut-être que ça pourrait être une option intéressante, dans le fond, pour ces patients-là. Puis lui, il est disponible au Canada.
Bien, comme toutes les études, ils ont comparé la molécule avec un placebo, mais il n'y a pas d'étude qui a comparé les molécules entre elles. Ça fait que, qu'est-ce qu'on fait? Qu'est-ce qu'on fait? Bien, je vais te donner une méthode. Moi, en tout cas, en termes d'efficacité, un patient sur deux, en moyenne, va réussir à perdre 5 % de son poids corporel, peu importe la molécule. Donc, en termes d'efficacité, ça se ressemble grossièrement. C'est sûr que le lyrex, l'utide, il serait possiblement un peu plus efficace que les autres, parce que, bon, il y a certaines études qui ont démontré une perte jusqu'à 7,2 kg à 20 semaines. Puis lorsqu'on regardait en pourcentage de perte de poids, on parlait des fois jusqu'à 6,2 à 8 % de perte du poids corporel. Donc, peut-être un petit avantage pour les réglutines, mais le taux d'abandon est de 1 sur 18 patients. Ça vous donne une idée de grandeur. Il y a certains gens qui ne tolèrent pas. Et on parle d'un médicament injectable, on parle d'un coût de 400 $ par mois. Ça vous donne une idée de grandeur. Si on compare avec le plus vieux, le fameux Orlistat, le Xénical, là, on parle d'une perte moyenne à un an de 3,5 kg. Donc, possiblement un peu moins efficace que l'iraglutide, mais le taux d'abandon est meilleur. Il y a juste un patient sur 26 qui abandonne. Même si on est supposé avoir des pets foireux et des affaires comme ça, il y a moins de patients qui abandonnent leur liste que les raglutides dans les études. Et on parle d'un coût, somme toute, plus raisonnable de 150 $ par mois. Donc, même un patient qui n'aurait pas l'assurance, qui voudrait se payer un traitement, il y aurait peut-être une possibilité. Il y aurait de la place pour essayer. C'est ça. C'est un peu moins cher. Et finalement, le contraire, la combinaison entre le bupropion et la naltrexone, on parle d'une perte moyenne de 4,1 kg. Donc, je vous dirais entre les deux, mais un taux d'abandon de 1 sur 9. Donc, 1 sur 9, ça veut dire que peut-être le traitement est un petit peu mieux toléré. Donc, si on a un patient vraiment qui a des binges, qu'il aime beaucoup, dans le fond, quand il commence à manger, il mange beaucoup, bien peut-être qu'on pourrait l'essayer, mais il y a plus de chances qu'il soit moins bien toléré. Lui, il est aussi entre les deux en termes de coût. On parle de 280 $ par mois. Donc, je pense que l'idée, c'est que vous avez des options. On va les adapter à notre patient. Mais si on regarde les stats, c'est quand même pas le pérou. Oui. Mais je pense que ce que ça revient à dire, c'est d'en parler avec notre patient et dire qu'il n'y a pas une recette miracle pour chacun. Je pense que c'est d'adapter le traitement en fonction des attentes du patient et en fonction de nos attentes à nous par rapport au médecin traitant de ce patient-là. Il faut ajouter aussi que certains cliniciens qui utilisent le Topiramax ou le Vivance pour la perte de poids. Sachez qu'ils n'ont pas encore d'indication officielle de Santé Canada. C'est plus des effets secondaires de la médication qu'on utilise de notre côté, mais on n'en parlera pas bien plus pendant cette capsule-là. Le Topiramax, exactement. Moi, dans le fond, les perles que je retiens avec le traitement pharmacologique, c'est que c'est bien beau, mais ça vient dans une approche d'équipe. On est habitué avec le diabète d'avoir une approche interdisciplinaire avec nos infirmières, avec notre nutritionniste. Bien, je pense qu'il faut avoir la même approche pour nos patients en obésité. Il ne faut pas juste mettre ça dans notre liste de problèmes, dans notre médical, mais essayer d'avoir un plan, puis un plan qui implique bien du monde. Et maintenant, dans le fond, on a, nous aussi, notre rôle à jouer. On a quelques pilules qui pourraient aider. Donc, je retiens ça. On a des options, mais dans un traitement plus global. Merci beaucoup, chers collègues. Cette entrevue n'est pas un cours et l'Université de Montréal n'est pas responsable des informations qu'elle contient, ni de l'utilisation qui en est faite. De plus, en aucun cas, ces informations peuvent servir à poser un diagnostic sur l'état de santé d'une personne. Pour plus d'enseignements, consultez votre médecin. Puis moi, je veux vous remercier, Samuel et Amélie, pour ces belles capsules du Chawi PodMed. C'est vous qui avez mis ça sur la map, puis j'ai eu beaucoup de plaisir à faire ça, puis j'espère que ça va faire des petits un jour. Bonne chance dans votre pratique. Merci.
Bonjour à toutes et tous et bienvenue sur la chaîne de podcast du comité de réanimation de la SFAR, Société Française d'Anesthésie et Réanimation. Nous sommes ravis de vous accueillir pour cet épisode de la série thématique, une série à la rencontre des experts de la SFAR pour aborder des sujets d'actualité en réanimation. Nous recevons aujourd'hui avec plaisir le professeur Emmanuel Bénier qui travaille en chirurgie cardiaque au CHU de Rouen pour nous parler du sujet de la myocardite fulminante. Professeur Bénier, je vous remercie de votre présence et de votre participation à ce podcast et au sujet de la myocardite fulminante, première question, pouvez-vous nous donner la définition de la myocardite fulminante et les chiffres qui s'y ont attachés ? Bonjour, merci pour l'invitation. C'est vraiment un plaisir de pouvoir échanger sur le sujet ainsi. Alors la myocardite, c'est une inflammation. C'est une inflammation du cœur. C'est une maladie qui ne paraît pas très spécifique. On verra ça après en discutant ensemble peut-être. C'est une inflammation qui est ou localisée, et sa forme fulminante correspond à une forme extrêmement sévère, qui correspond finalement à une inflammation diffuse, qui peut être mono-biventriculaire, et qui altère la fraction d'éjection, la fonction systolique, la fonction cardiaque dans son ensemble, et qui est responsable, et c'est ça le mot-clé finalement sur la myocardite fulminante, d'un choc cardiogénique. Et donc dans la définition, dans la littérature, vous pourrez voir que cette myocardite, souvent, elle est définie comme nécessitant une suppléance circulatoire par un dispositif de type ECMO ou parfois avec l'association d'inotrope. Alors la myocardite fulminante est une pathologie qui heureusement reste rare. On estime que c'est 8% des myocardites. Avoir une idée sur l'incidence de la myocardite dans le monde, c'est un peu compliqué parce que la myocardite est parfois difficile à diagnostiquer. Pour cette raison, on a des chiffres qui ne sont pas très fiables selon les pays. On estime globalement que les myocardites aigus sont de l'ordre de 10 à 20 pour 100 000 habitants. Et donc la mortalité de ces myocardites fulminantes, j'entends, est extrêmement élevée puisqu'on est toutes myocardites confondues, globalement à 35% de mortalité à 60 jours. Ça reste moins que les autres chocs cardiogéniques sous ECMO, mais ça reste quand même un chiffre très élevé car ça concerne souvent des patients jeunes. Merci de votre réponse. Est-ce que vous pouvez nous dire comment on peut en faire le diagnostic ? Alors le diagnostic, il est difficile. C'est avant tout une suspicion clinique, le diagnostic, avec des patients qui vont avoir parfois de la fièvre, très souvent de la dyspnée, parfois des douleurs thoraciques. Et quand l'étiologie est virale, on peut également avoir des prodromes viraux qui peuvent soit accompagner la myocardite, quand on a un virus qui va atteindre directement le myocyte, soit quand c'est une réaction post-virale dans les jours qui ont précédé, on va dire dans les 10 jours qui ont précédé les symptômes de myocardite. Alors si on veut avoir un diagnostic définitif, l'échographie ne nous aide pas forcément puisqu'il montre une dysfonction biventriculaire aspecifique. Par contre, l'IRM sur la myocardite en général est un excellent outil, avec notamment des critères de l'ECLUISE qui ont été modifiés en 2018, une conférence de consensus nord-américaine qui a permis d'avoir des critères très modernes, avec des pondérations particulières, l'injection de canolinium et du rehaussement. Mais sur la myocardite illuminante, a fortiori quand elle est sous ECMO, l'IRM n'est pas accessible. Donc la biopsie endovasculaire myocardique a un intérêt très probable, même si elle est très peu pratiquée par les centres. Elle permet d'avoir de l'entomopathologie et elle permet également de rechercher soit de l'ARN viral, soit de l'ADN bactérien pour avancer sur le diagnostic. Vous avez esquissé un petit peu les différentes éthiologies virales et bactériennes. Est-ce que vous pouvez nous en lister en tout cas les plus fréquentes ? Oui, merci pour la question. Il y a énormément d'éthiologies, beaucoup plus que je ne pourrais les citer lors de ce podcast. Globalement et heureusement, les myocardites sont dominées par l'éthiologie virale ou post-virale. En première ligne, c'est 75% des myocardites, les myocardites virales. C'est essentiellement des virus classiques qu'on peut rencontrer classiquement, à savoir les costéquivirus qui peuvent avoir un dommage direct sur le myocyte. C'est également les adénos ou les entérovirus, les virus respiratoires comme la grippe, le Covid également. Et puis, on peut avoir d'autres virus comme le parvovirus B19 ou la HHV6, le VIH, etc. On a des causes parasitaires, notamment en Amérique du Sud avec la maladie de Chagas. Et puis après, il y a toutes les intoxications, les maladies auto-immunes. Il y a quelque chose d'un peu plus récent qui est les traitements novateurs du cancer avec ce qu'on appelle les inhibiteurs de checkpoint immunitaire qui peuvent avoir un profil extrêmement grave. Et il y a un dernier cadre qui est important à connaître, c'est celui de la myocardite à cellules géantes qui représente environ 10% des myocardites, notamment fulminantes, et qui a un pronostic beaucoup plus sombre. Est-ce que vous pouvez nous donner un petit peu les détails de la prise en charge de la myocardite fulminante ? Alors la myocardite fulminante, finalement, c'est avant tout un choc cardiogénique. Donc ça veut dire qu'il faut être aussi agressif que pour n'importe quel choc cardiogénique. Et ça, c'est vraiment primordial. Donc il faut le prendre comme les recommandations sur un choc cardiogénique avec un traitement en réanimation quand elle est fulminante, avec l'utilisation d'inotropes, un monitoring qui doit bien évidemment être adapté aux patients. Et puis, quand on est sur des chocs cardiogéniques sévères, avec une classification Sky qui, globalement, va E, D, voire éventuellement C, on peut passer à la suppléance, idéalement par une ECMO vénoartarienne. Après, il y a des traitements qui sont plus spécifiques, et pour lesquels la place est actuellement encore très débattue parmi les experts, notamment parce que c'est une pathologie, comme on l'a dit, qui est rare et difficile à diagnostiquer. Donc, on a finalement peu d'études randomisées. Il y a une étude randomisée sur les corticoïdes qui est négative, mais avec les critères de jugement qui ne permettait pas vraiment de répondre à la question. Donc, actuellement, ce qu'il faut, c'est traiter la pathologie de fonds s'il y en a une. Et puis, on peut proposer, même si ce n'est pas encore dans les recommandations, des doses de corticoïdes dont la dose et le schéma d'administration n'est pas encore précisé. Professeur Beignet, je vous remercie de vos réponses très claires à nos questions. Nous vous recommandons donc le replay de la conférence d'actualisation du professeur Beignet sur la myocardite fulminante réalisée à la Sphare. Merci de votre écoute et à bientôt pour de nouvelles interviews.
Bienvenue au Quoi de Neuf Docteur de la SPLF, je suis Laurent Guiminaud, pneumologue au CHU de Toulouse. Je vais vous préciser en 5 minutes les nouveautés concernant ce topo sur la TOU et la BPCO. Le jeudi, l'ASPLF correspondant est disponible en téléchargement sur le site de l'ASPLF. En ce qui concerne ce topo, l'association tout et BPCO est quelque chose d'extrêmement fréquent. On a un problème de définition actuellement parce que la tout chronique, la bronchite chronique, il y a beaucoup d'appellations qui font référence à la toux dans la BPCO et il y a nécessité de simplifier ces définitions. On sait que la toux est associée à une BPCO plus sévère. Ce sont des patients qui ont plus d'hospitalisation, plus d'exacerbation, une altération du VEMS. La physiopathologie n'est pas très bien comprise. Ce qu'on sait, c'est que le tabac a tendance à diminuer la toux. C'est pour ça qu'un patient qui fume et qui tousse, ce n'est pas normal. Il faut aller explorer ces patients-là. Et étrangement, chez les patients BPCO, par contre, là, il y a une toux qui est augmentée. Donc, on ne connaît pas très bien la physiopathologie. Il est probable que les comorbidités jouent un rôle, notamment le RGO, l'atteinte rhinocinusienne, peut-être les dilatations de bronches. En tout cas, les travaux ne sont pas très clairs. Et quand on regarde sur la thérapeutique, pour le moment, les données sont assez parcellaires. Les thérapeutiques inaliennes pourraient avoir un effet sur la toux, mais on n'a pas de données robustes à proprement parler. L'azithromycine également, dont je rappelle, les études montrent uniquement un effet sur les exacerbations. La question, c'est est-ce que ça a un effet aussi sur la toux ? Ça aussi, ça reste à déterminer. On a peut-être des techniques endoscopiques qui sont en développement qui vont avoir un intérêt, mais cela reste à déterminer. En conclusion sur le sujet, il faut retenir en 2021 qu'il faut interroger les patients BPCO sur la toux, obtenir une réduction, voire un sevrage complet du tabac parce qu'on sait que ça améliore et vraiment aller creuser ce symptôme-là parce que ça a un vrai retentissement sur la qualité de vie des patients. Merci.
Bienvenue au Quoi de neuf docteurs de la SPLF. Je suis Sandrine Beguélec de Aérodrug et je vais vous préciser en cinq minutes les nouveautés sur comment améliorer la prise de traitement inhalé en 2021. Le jeudi SPLF correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la SPLF dans la rubrique formation. La prise en charge thérapeutique de l'asthme, la BPCO, la myococydose repose sur la prise quotidienne de traitement inhalé, c'est-à-dire l'administration par voie aérosol de brocodilatateurs, de corticoïdes, d'antibiotiques ou encore de mycolytiques. L'inhalation de médicaments est techniquement très complexe et nécessite l'utilisation de dispositifs spécifiques. La méconnaissance technique de ces dispositifs, la mauvaise adhésion, qu'elle soit volontaire ou involontaire, au traitement, rend le contrôle de ces pathologies respiratoires chroniques sous-optimale. En conséquence, exacerbation, hospitalisation, surconsommation de médicaments et surdépense de santé augmentent toujours et ce malgré l'offre très grandissante de ces thérapeutiques. Le choix du dispositif d'administration dépend de la molécule à administrer, du patient et de sa capacité respiratoire, son mode de vie et si tel est le cas, de ses traitements inhalés déjà en place. Au service des soignants, des guides institutionnels et de la littérature scientifique et médicale existent pour orienter ce choix. Les misusages et les erreurs critiques spécifiques à chaque dispositif sont de plus en plus étudiés et décrits, permettant aux soignants d'anticiper les points clés à enseigner à leurs patients. Des outils sont mis à disposition pour aider à la bonne prise de ces traitements, parmi eux les guides de démonstration de dispositifs. Récemment, sur le marché, les objets de compagnement motivent à la prise, éduquent à la technique par mimétisme et assurent une aide à l'organisation des traitements à domicile, notamment pour les parents d'enfants malades. La télémédecine et le coaching sont des outils récents qui montrent également un très grand intérêt pour améliorer l'adhérence et la prise des traitements illalés. La relation patient-soignant doit être renforcée pour la mise en œuvre et le partage de ces outils d'aide, à la clé la stabilisation des pathologies respiratoires des patients sans surconsommation.
Bonjour, dans ce vidéo, il s'agit de des émotions brûlantes dans les doigts, surtout dans les doigts, mais aussi en partie dans les mains et le visage, ce qui est souvent un symptôme d'une so-called polyneuropathie. Une polyneuropathie est une blessure des nerfs, et c'est-à-dire, d'abord, les nerfs les plus petits. Et On peut se le imaginer comme ça, le nerf a un très gros part et il devient plus fin dans le tissu et dans la peau. Et avec une polyneuropathie, ces petits nerfs finissent d'abord. On sent ça comme ça, que, surtout quand on commence à déchirurer, les nerfs émettent un peu de signal et on le considère comme un cri. Quand la blessure est plus forte, on considère ça comme un bruit. Et quand ça continue, et on parle de mois, peut-être même de années, on a un sentiment de sauveté. C'est la plus grande blessure des nerfs, c'est-à-dire qu'ils sont tombés, ne peuvent plus conduire et sont ensuite sauvés. Dans la polyneuropathie, le cribelage et le bruit sont souvent les mêmes à l'extérieur. C'est-à-dire que les deux pieds sont touchés, peut-être aussi les deux mains sont touchées et il y a typiquement une expérience de forme de chute. C'est-à-dire qu'au pied et dans les doigts, c'est le cribeligts. C'est-à-dire qu'il y a la direction de l'électro-neuropathie et la direction de l'électro-neuropathie pour trouver si il y a une dégâts. Et chez moi, beaucoup de patients qui ont fait cette messe sont venus à la pratique et disent que le médecin a fait une messe, ce n'est pas une polyneuropathie, la messe était inutile et c'est malheureusement pas tout à fait correct. Surtout les patients qui ont seulement un cribeau, même si c'est très perturbant. Ceci concerne une dégénération ou une légère dégénération des nerfs, et c'est vraiment le fin des nerfs. Et on ne peut souvent pas les comprendre techniquement, on ne peut pas les mesurer, car la technologie a aussi ses limites. ... ... et bien sûr, le test de la bouche, où une vibration est donnée aux doigts. Et surtout avec la polyneuropathie, les nerfs s'éloignent tellement que l'impression de la situation et cette vibration ne peuvent plus être remarquables. Et bien sûr, il y a une examen de la course. Car, à cause de la polyneuropathie, avec la perturbation de la sensibilité deep, il y a toujours le fait que quelqu'un ne peut plus marcher correctement, Sous-titres par Jérémy Diaz une perturbation des nerfs. Avec une bonne examinée neurologique, on peut mieux déterminer une polyneuropathie que avec une examinée technique. La traitement de la polyneuropathie est très différent, car il y a des causes très différentes pour une polyneuropathie. Les diabétiques, par exemple, ont au cours de leur vie une polyneuropathie. Et comme dans la plupart des cas, une polyneuropathie n'est pas simplement de faire des reculons mais d'essayer de maintenir le cours de la maladie. C'est-à-dire que le diabète essaie de maintenir la blessure. Il essaie de bien régler le sucre sanguin pour ne pas encore être perturbé par des cellules nerveuses ou détruites. Mais la plupart des patients que je traite ne sont pas diabétiques, mais ce sont tous des patients qui ont eu des effets sur leur vie au cours des années ou des mois, et qui n'ont pas eu de conséquences claires, comme le manque de vitamines, ou le manque d'huile, ou l'alcool. Et surtout dans les cas où il n'y a pas de maladie qui est suffisamment adaptée pour la polynéopathie, il est possible de travailler seulement protectif. C'est-à-dire que l'on essaie de substituer des vitamines et surtout le consommation d'alcool. Il entraîne les nerfs fortement. Il ne faut pas être alcoolique, mais dans le moment où l'on a déjà une polynéopathie, c'est-à-dire une entraînement des nerfs qui se passe, il est nécessaire de tout ce qui entra mal aux nerfs et, en plus, l'alcool, complètement arrêter. Car cela facilite l'élargissement, ou plutôt l'amélioration de la polynéropathie. Dans certains cas spécifiques, dont j'ai déjà parlé à l'origine, la polynéropathie n'est pas une maladie qui a développé-t-elle depuis quelques mois ou peut-être même des années, mais qui a été plus ou moins réellement élevée, ... ... Je n'y pouvais presque pas croire. J'ai eu plusieurs demandes. Est-ce vraiment le cas que vous pouviez rouler de vélo il y a trois mois ? Pas de problème ? Comment étaient les problèmes au cours des derniers mois ? Et il m'a assuré que c'était le cas. Qu'il s'est développé très vite. Et c'est là que l'on doit penser à des maladies très élevées. Car ce n'est pas une polyneuropathie typique. Ce sont des neuropathies immunologiques comme par exemple le syndrome de Guillain-Barré où il y a des développements très rapides de cas de maladies très élevées et aussi ces malentendus, souvent pendant quelques jours. Dans ce cas, il a développé ça très difficilement pendant quelques mois ... qui réagissent en cross avec le système nerveux. Et avec ce patient, on a fait un screening et on a ensuite trouvé un tumor qui a été évoqué en évoquant qu'il avait développé une polynopathie. Mais c'est très rapide. Mais c'est clairement à déterminer par ceux qui, pendant des mois, peut-être même des années, développent une plus grande perturbation et une faiblesse de l'empêation des doigts. Parce que ce sont des classes complètement différentes. Car la polynopathie est rarement possible de. Ou il ne déguste plus. Donc, cet éage d'énergie, ce feuillage, ce désagréable, ça tombe dans le fond et rend le feuillage plus agréable. Et c'est aussi l'objet de ces médicaments, pas que ça disparaisse complètement ou que la polynopathie s'améliore, mais que les symptômes s'éloignent un peu. Et c'est aussi unès de thérapie très important, car quelqu'un qui ne peut pas dormir à la nuit, parce qu'il pleut et qu'il a des sentiments de malheur, il peut prendre ce pleutage et se réveiller.
Bonjour à tous, je suis John Bennett, je suis en train de faire une présentation de Sunny Miami. Aujourd'hui, nous avons le plaisir de présenter Marc Terlan, un neurosurgeon de Radboud, un centre de médecine en Néerlande. J'ai lu un article sur le travail que Marc et son équipe font à l'hôpital, qui utilise des preneurs 3D pour l'éducation médicale et patientale. Bonjour Marc ! Bonjour John, c'est un plaisir de te rencontrer. C'est un plaisir de te rencontrer. Marc, je vais vous présenter les panélistes. Et on va commencer par toi Fred. Bonjour les gars, je m'appelle Frederik, je suis un étudiant médical de Belgique et je suis vraiment excité de faire ce hang-out en combinais combiant deux de mes passions, la 3D et la neurosurgery. C'est super Fred, je sais que tu aimes la neurosurgery, mais c'est super que tu aies aimé la 3D. Et le maître, Simon. Bonjour, merci beaucoup de m'avoir invité ici. Je suis un psychologue clinique à Tokyo, j'ai 25 ans, je suis aussi, n'est-ce pas ? C'est là que j'utilise ces 3D. C'est la question que j'ai posée à votre ami Peter Kerbin. Vous avez toujours aimé les ordinateurs ou est-ce que c'est quelque chose que vous avez développé plus tard ? Ou la technologie ? La technologie, oui. J'aime tout ce qui a à voir avec la physique, la mathématiques, la technologie et les ordinateurs, mais je suis plutôt proche d'un hobby. Je ne suis pas très proche d'utiliser la technologie professionnellement, donc je cherche toujours à trouver les bonnes personnes pour m'aider à l'utiliser pendant mon travail en tant que neurosurgeon et en tant que docteur. Comment avez-vous été introduit à la 3D printing ? Il y a une entreprise qui s'appelle Reshape qui est attachée au Centre de médecine de la Reibach University. C'est un centre de innovation de santé. Ils avaient un programme où ils voulaient faire des 3D de certains tumours, en débutant par exemple les tumours maxillofacial, les tumours de la peau, de la vis. Ils voulaient faire des 3D de ces tumours pour éduquer les patients et pour aider les médecins à montrer aux patients ce qu'il s'agissait de ces tumour. Et une fois que j'ai entendu parler de cela, j'ai pensé que c'était bien d'avoir une image de votre tumour pour voir et visualiser. Mais je pense que le neurosurgeon pourrait en ajouter encore plus. On peut montrer où sont certaines fonctions, parce que normalement, on ne peut pas voir sur le côté deérieur du cerveau où est une fonction, on a besoin de scans spécialisés pour le faire. Donc si on peut faire un modèle des fonctions et des tracts qui lient les fonctions à certains autres endroits dans le cerveau ou à l'extérieur du cerveau en connexion avec le tumeur, on peut vraiment utiliser ces images pour l'éducation des patients. Donc le principal objectif du projet que vous travaillez maintenant est l'éducation des patients ? Oui, c'est ça. Ok. Marc, tu veux nous montrer quelques slides ? Oui, bien sûr. Je vais vous montrer quelques slides d'un cas spécifique que nous avons fait cetci cette année. Ok, on a compris ! et ensuite une scan de la flèche de son cerveau. La droite est sur la gauche et la gauche sur la droite, comme ce qui se passe souvent dans ce type de scan. On voit ici qu'elle a un tumour à la droite qui se trouve dans la région frontotemporale. Et parce qu'elle est à gauche, il est probable que les zones de la parole soient aussi impliquées dans ce tumour. Et aussi, il y a certaines zones ici qui sont impliquées dans le tumour. Il y a aussi des zones qui sont impliquées dans le moteur, donc il est très important d'avoir des informations sur les fonctions du moteur et des fonctions de la parole pour ces patients spécifiques concernant le tumour, afin de planifier une approche correcte et d'investir les risques qui peuvent être impliqués et informer le patient des risques. Nous prenons d'abord ce scan, un scan anatomique régulier avec le tumour sur le scan. Et ce que je fais, c'est que sur chaque slide, je dessine les frontières du tumour. Et ceci, en partant d'un service de cerveau automatiquement rendu, c'est-à-dire le service de cerveau spécifique de ce patient, peut montrer un modèle 3D du tumour du cerveau, à l'intérieur du cerveau. De cette côté, à gauche et à droite, ce ne sont pas des swaps, ce sont des éléments de la software. C'est donc la droite de notre cerveau, et il y a le tumeur en rouge. Ce sont les zones qui sont supposément impliquées dans la parole. Et là-bas, c'est ce que nous appelons le centre de la surface. Et supposément, il y a la fonction moteur et la fonction sensorielle. Mais nous ne savons pas, nous devons trouver pour les patients spécifiques, donc nous faisons une scan fonctionnel. Ce sont des images de la scan fonctionnel. Encore une fois, c'est la partie gauche, c'est la partie où il y a le tumour. Vous voyez un signal de Bolt qui montre l'oxygénation de certaines zones pendant un travail qui est fait par le patient dans la scan. Une tâche spécifique est de taper avec les doigts de la main ... C'est ce que vous attendriez. Nous pouvons faire cela pour différentes fonctions. Nous le faisons pour le tapis des doigts, nous le faisons pour le mouvement des pieds et nous pouvons aussi le faire pour la parole. Nous avons donc des tâches de parole et nous voyons une activation du cerveau et nous regardons les zones qui sont proches du tumour. Je peux aussi dessiner ces zones sur chaque slide, ce qu'on appelle une segmentation, et cela génère une certaine blob qui correspond à la fonction. C'est ce que vous voyez ici. J'ai combiné le modèle de la tumour avec les locations de la fonction de la main en bleu et en jaune. C'est déjà un bon point. C'est ce que nous avons déjà fait ou fait si nous voulons planifier ce genre d'opérations. Parce que nous devons trouver ce type de monitor que nous devons utiliser pendant la chirurgie pour trouver ces locations de fonction. Le prochain paspe est de faire une image de la tension de diffusion. C'est une certaine sorte d'imaging qui utilise la diffusion des molécules d'eau pour trouver où se trouvent les tracts de la tête, les tracts de métal blanc qui connectent certaines parties de la tête, mais aussi la tête avec le stau et la medalla. Cela donne donc de belles images de couleur. Le code de couleur signale la façon dont les tracts se déroulent à un certain niveau. Donc on a, du haut à bas, le bleu, à gauche à droite, les couleurs de l'orange rouge et à droite couleur de vert. Et ensuite, vous pouvez voir où se trouvent les tracts. Cette technique que nous utilisons pour faire un modèle 3D des tracts, nous pouvons donner une certaine région d'intérêt à la computer, et la computer peut calculer de cette région d'intérêt où se trouvent les tracts. Et cela génère des tracts comme ceux-ci. C'est le tract cortico-spinal qui connecte le cortex qui génère la fonction moteur à travers le tract cortico-spinal vers la medulla. Nous pouvons voir où ce tract se déroule dans le cerveau de ce patient. Nous pouvons faire cela pour plusieurs autres routes, par exemple l'arc-maquillage de la vesicule qui est impliqué dans les fonctions de la parole.
Le prochain étape est de prendre le cerveau, pas littéralement bien sûr, et on peut voir toutes les structures et les relations relevantes avec l'autre. Je peux enregistrer le tumour par exemple et vous montrer que dans ce cas précis, l'arc-raide du fascicula est impliqué dans le tumor, très fortement, ainsi que la fonction de la parole. Vous voyez. Je pourrais déjà faire cela, bien sûr, avant de commencer à imprimer, mais c'est toujours assez difficile de l'expliquer à un patient, surtout quand on a seulement 20 ou 30 minutes de temps de consultation. C'est difficile d'expliquer toutes les relations entre ces structures et les risques qui sont impliqués, et surtout les types de monitorisation que nous avons besoin. Dans ce cas précis, vous pouvez comprendre que la parole est très à risque, donc nous devons penser à faire une chirurgie au réveil pour pouvoir monitoriser les fonctions de la parole. Et ça m'aide beaucoup à faire une 3D print. C'est une prototype, c'est l' des premiers que nous avons fait, il n'y avait qu'une couleur, mais ça a déjà aidé. Et on peut les utiliser pour expliquer aux patients toutes ces fonctions. Je reviens à vous. Vous me voyez encore, n'est-ce pas ? Oui, on peut vous voir maintenant. Ok, très bien. Je vais vous montrer un modèle qui a été printé. Oui, s'il vous plaît. Ce n'était pas celui que j'ai juste montré, mais c'est un cas récent. Je vais le prendre près du moniteur, de la caméra. C'est un cas spécifique dont j'ai choisi de le imprimer sur les deux côtés du cerveau. Dans le milieu, je vais m'orienter un peu. C'est anatomiquement correct. C'est le devant, c'est le bas, c'est le gauche et c'est la frontale, c'est la arrière, c'est la gauche en ce cas et c'est la droite. Et on voit ici en rouge le tumour. Et ensuite j'ai le cérébral de la folle, c'est la ligne de la main du cerveau bien sûr, pour démontrer la gauche et la droite. On voit le tract cortico-spinal qui ressemble normalement à celui de l'autre côté. Et de l'autre côté, on voit que le tumour est à droite du tract cortico-spinal. Le tract cortico-spinal est comme un « basse-balle » et il y a une relation très proche entre ces fibres et le tumor. Ici, on voit la fonction de la main. C'est très proche du tumor. Il y a eu un peu de lacs ici, mais il a aussi été totalement avancé. Cela montre très bien les zones à risque. Cela m'aide aussi lors de la chirurgie. Dans ce cas, je l'ai fait la semaine dernière. C'était très bien de noter que pendant la chirurgie, nous faisons une stimulation de toutes les parties du cerveau, une stimulation l'appelle. Et puis on peut prendre les signes dans les muscles, bien sûr, avec les potentiels motorifères. On a trouvé la fonction de la main ici. C'était très difficile de trouver une fonction de la main où on l'attendait dans le motociclisme. Mais cela s'agissait du fait que nous voyions la fonction de la jambe se déplacer à l'avant au résultat du tumour. Et quand j'ai pris le tumour, j'ai trouvé ici une très bonne stimulation du tract cortico-spinal qui s'est totalement intégré au modèle 3D. Donc après avoir pris le tumour, ça a ressemblé à ceci, mais moins à l'arrière rouge. C'est très bien pour moi aussi de C'est un matériel fascinant. Vous voulez nous poser des questions maintenant ou attendre ? Est-ce que vous avez plus de questions ? Non, je vais me débrouiller. Ok, j'ai une première. Qu'est-ce que les neurosurgeons font avant tout ? Est-ce qu'il y a des études rétrographiques que les neurosurgeons feront pour faire ce que le 3D printing fait maintenant ? Les études rétrographiques que nous faisons sont celles que j'ai montrées. Nous avons le MR anatomique régulier qui utilise les slides T1 et T2 avec et sans l'adrénaline, qui est un agent de contraste. Cela nous montre où se trouve le tumeur et quelle est la plus probable diagnosis. Par exemple, ces cas concernent principalement les gliomas de basse graisse, qui peuvent être utilisés pour n'importe quel type de tumour. Et puis, peut-être que c'est bien de les mettre en perspective avec les consultations avec les patients. Parce que le patient me reçoit, parce qu'il a un tumour, et nous avons discuté dans notre équipe multidisciplinaire que nous voulons considérer la chirurgie. Ils me sont donc référés par le neurologiste. Je vais passer par les scènes avec eux et je discute assez généralement les risques de neurosurgeon sans être très spécifique concernant la location de leur tumour. Et c'est juste première rencontre, pour connaître l'autre, pour connaître les aspects généraux des risques. Et ensuite, je les envoie pour les MRI fonctionnels et la tractographie. Ensuite, je fais le 3D pour moi-même et je fais la 3D print. Et je vois le patient à nouveau. Avec la 3D print, je leur montre la 3D et je vois le patient à nouveau avec la 3D, je leur montre la 3D, je leur montre les images sur le écran et ensuite nous discutons les spécificités de leur tumour en fonction de la fonction et des risques et aussi les types de monitoring que nous devons faire pour faire la chirurgie aussi sûre que possible. Et aussi, il peut y avoir beaucoup de choses qui se passent, alors il est mieux de ne pas faire de chirurgie, il est mieux de prendre une biopsie ou de ne pas faire de chirurgie. Ou on peut dire, si on veut le faire, on doit le faire pendant la chirurgie, le patient peut dire, je ne veux pas ça, et on peut décider de faire une résection partielle, Oui, merci beaucoup, c'était fantastique. C'était une chance de apprendre. Je suis actuellement en train de faire ma première étude sur la radiologie diagnostique, donc je suis particulièrement intéressé par l'imagerie. Je me demande si il y a des implications pour la radiologie diagnostique ou l'imagerie, pour présenter ces options pour comprendre, ou est-ce complètement vous avez une image qui peut être utilisée pour présenter ces options pour comprendre ou est-ce complètement séparé ? Est-ce que c'est quelque chose que les radiologistes ne sont pas intéressés ou est-ce quelque chose qui pourrait changer l'imaging ? J'ai un peu perdu la connexion mais je comprends que vous vous demandez si on peut utiliser les techniques de scan régulièrement et l'imagingie habituelle ou si nous avons besoin de quelque chose de spécial pour générer des modèles 3D. Oui, pouvez-vous répéter la question Simon ? Oui, je me demande, et c'est très intéressant pour moi en tant que studien, mais en ce qui concerne la diagnosticité, est-ce que cela a des implications pour le futur en ce qui concerne l'imimaging dans la radiologie diagnostique ? Nous pouvons utiliser les images générées pour ce type de chirurgie. Nous n'avons donc pas besoin de rien de spécial. Nous avons besoin de la software de planification. Cette software est déjà utilisée par les neurosurgeons pour générer les modèles que je vous ai présentés dans les slides. Pour voir où est la fonction. Ces modèles sont déjà utilisés pour importer dans les systèmes de navigation des neurones. Nous pouvons indiquer la location des tumours et la fonction pendant la chirurgie. Nous avons aussi besoin d'exporter ces données images et les rendre disponibles pour les patients.
Avez-vous vu une différence avant que cela ne soit disponible et que le patient se sent complètement à la paix en sachant ce qui va se passer et en étant capable de voir cela ? Je crois absolument que cela fonctionne ainsi et que cela aide à réduire l'anxiété. J'en ai observé cela moi-même et C'est actuellement notre objectif de recherche. Nous avons l'impliqué dans un projet de recherche. Nous faisons maintenant une analyse qualitative, dans laquelle nous faisons une enquête du patient avant qu'il ne me consulte, sachant qu'il sera confronté à un tumor 3D. Nous les avons aussi questionnés après la consultation afin de savoir quel type de facilitateurs et barrières ont un rôle dans la façon dont ils perçoivent les modèles 3D. Nous Nous avons trouvé, mais c'est un peu préliminaire, mais nous l'avons présenté à la conférence d'EANS à Madrid déjà, que les patients trouvent beaucoup plus facile de comprendre le contexte de la tumour et de la fonction. Cela leur aide dans l'anxiété et aussi leur permettre de leur dire à leurs familles et à leurs amies, qu'ils ont des tumours et qu'ils ont des opérations. Je leur donne toujours l'opportunité de prendre le modèle 3D avec eux et de l'utiliser pour leur dire des choses sur leurs tumours. Mais il y a aussi des patients qui disent que c'est un peu effrayant parce que c'est un peu... Ils trouvent ça déroulant de voir un tumor réel. C'est à la vraie taille. Certains ne veulent pas le savoir. Oui, parfois ils ne veulent pas savoir trop. Je vois. Merci. Fred, tu as des questions ? Oui, j'étais en train tu nous dis que tu l'utilises pour adresser le patient, mais est-ce que tu l'utilises pour des modèles 3D sur mon ordinateur qui m'aide. Je peux les tourner sur mon ordinateur et planer les routes de cette façon. Je n'ai pas vraiment besoin de la 3D pour ça. Je l'aime, je en temps, je l'applique à l'O.R. et je compare pour voir si la taille de ma cavité de tumor est la même que celle du tumor. Mais c'est plus pour montrer aux résidents où nous sommes, et pas spécialement pour la procédé en lui-même. Ça peut parfois aider à avoir une meilleure idée de quelle approche choisir. Mais ça ne m'apporte pas beaucoup par rapport aux modèles 3D que je peux faire avec le software de planification. Et tu penses que dans le futur, parce que tu as pratiqué sans la 3D, mais tu penses que dans le futur, ça pourrait être un objet vraiment vous entraîner sur ces modèles, vous devez vraiment considérer quel matériau vous utilisez. Et je pense que vous allez devoir essayer d'utiliser des matériaux qui sont flexibles comme les tissus que nous utilisons. Parce que ce n'est pas seulement la vision que nous utilisons, mais aussi beaucoup d'informations tactiles. Et c'est très difficile à implémenter dans la printem Mais si on peut le faire, ce serait bien de l'utiliser en train de chirurgie. Mais jusqu'à ce moment, je pense que nous devons juste travailler avec des études anatomiques. Marc, nous parlions avant de commencer sur le chirurgien de Boston Childrens qui utilise la 3D avant de se faire opérer sur des tumours. Il y a un article qui parle de plusieurs recherches avec lesquelles j'ai eu un accueil la semaine dernière. Il y a un médecin de la Université de Buffalo qui utilise une réplique anatomique de 3D, ... et je suis très heureux de voir comment ils l'utilisent dans ce seul cas à l'Université de Buffalo. Je l'ai posté sur les réseaux sociaux, un article sur LinkedIn, et un neurosurgeon d'Australie qui dit qu'il aimerait voir le MRI. Je lui ai demandé si je pouvais lui donner une copie du MRI mais il ne pouvait pas, pour des problèmes de privacité. Je vais envoyer cet article à la chaîne. Je pense que c'est très bien d'utiliser les 3D pour la chirurgie vasculaire. Je ne fais pas de chirurgie vasculaire moi-même, mais j'en ai parlé avec mes collègues à Nijmegen. Surtout pour ces aneurysmes et les malformations de la fémur, c'est très bien de voir la direction de l'aneurysme, la structure exactD exacte ? Ce qui est assez difficile à voir sur les MR et les CT angio. Et aussi pour voir quelle est la relation des vessels avec la base de la peau. Les vessels se situent sur la base de la peau et il faut choisir une certaine approche pour y arriver facilement. Et c'est très bien pour la voie correcte pour la chirurgie. Quels sont les choses qui te surprendent ? Quand tu entres dans le cerveau, avant de commencer à délinéer les frontières du tumeur, et comment tu vas le déclencher, quelles surprises t'y rendent ? 'essaie de régler les surprises au maximum avant de rentrer dans le domaine. C'est pour cela que j'utilise toutes ces techniques de scan. Ce qui m'a surpris, c'est que les fonctions se déplacent dans le cerveau. On a appris précédemment que les fonctions spécifiques du cerveau sont localisées à des endroits spécifiques. Mais ce n'est pas vrai. Nous avons découvert que c'est très individuel. Donc, entre les personnes, il y a beaucoup de... de différents endroits de la fonction moteur et de la fonction de la parole. Mais même dans une personne, un tumour peut faire bouger une fonction, comme la fonction de la parole, comme l'endroit classique de Broca, qui n'existe pas vraiment, mais qui se trouve dans le gyrus frontal inférieur, peut être trouvée dans une zone plus grande dans chaque patient. Et quand vous faites une chirurgie sur des tumours de bas niveau et que vous allez vers la frontière où vous trouvez des problèmes de parole et que vous arrêtez votre chirurgie, il a été montré par certains groupes que si vous suivez ces patients avec des MRI fonctionnels, la fonction se déplace. Elle peut être repérée de l'autre côté et ensuite, il y a quelques années, on peut enlever plus de tumours. Ça m'a vraiment surpris. Et bien sûr, les vasculateurs vous surprisent aussi, correctement ? Un vaisseau anomalique, quelque chose de différent de ce qu'on a normalement ? Oui, ça ne se passe pas beaucoup et on peut bien le voir sur les images CG et MR. Ok, très bien. Je vois que ça devient plus sombre ici, tu peux me donner de la lumière ? Oui, très bien. Je pense que je suis en retard de mes instructions de production. Vous utilisez le 3D pour pour les autres parties du corps, à part le cerveau ? Il y a eu quelques images de tumours mandibulaire pour le groupe maxillofacial. Je n'en ai pas vu d'autres. J'ai vu une image, il y a un patient E Dave qui est utilisé par le centre Reshape pour promouvoir l'e-médecine, l'availabilité des files en ligne pour les patients. Et ce patient avait une image de ses tumours de l'ongle. Ce sont les mêmes que je vois. Ok. Je vois des preuves de l'esprit, des preuves 3D de l'esprit. Des chirurgiens cardiothoraciques utilisent des preuves 3D. Tu as vu ça Simon ? Non ? Tu n'as pas vu ? Non. Je me souviens de voir des articles sur les chirurgiens de la cardiothérapie qui l'utilisent. Je ne suis pas sûr si c'est vrai ou non.
Pouvez-vous nous en parler ? Oui, je peux. La 3D est très populaire, comme vous l'avez mentionné, et elle est partout dans le domaine médical et sans le domaine médical. Et bien sûr, comme avec les nouvelles technologies, c'est très agréable de voir tous ces adopteurs d'avant utiliser cette technique. Mais quand on l'utilise dans la médecine, je pense qu'on doit vraiment penser à ce qu'est l'utilisation de la technique, à quoi on l'utilise. On ne devrait pas juste faire des photos plus agréables que ce que l'on peut et dépenser de l'argent sur ça. Je pense qu'on doit vraiment penser à ce qui aide dans l'opération de planification, ou en enseignement, ou en éducation patient. C'est aussi pourquoi je ne veux pas juste imprimer un tumor comme un tumor de cheville. Je peux le montrer sur le scan régulier où il se trouve. Mais je pense que le plus important dans le cas des imprimés 3D que nous utilisons, c'est de montrer la relation entre les fonctions, que vous ne pouvez pas montrer d'autre façon. Cela s'applique à beaucoup d'informations que Simon et moi avons rencontrées, en étant du domaine médical, que nous essayons de curer des informations qui peuvent être utiles. Parce que, comme tu l'as dit, pas tout ce qui est technique est bon, ou est médicalement indiqué, ou même médicalement utile. Il y a beaucoup de dispositifs portables qui ne sont pas très utiles. Il y a beaucoup de choses qui ne sont pas médicalement utiles. Ils peuvent être flashés, avoir de grandes campagnes d'adresse et avoir beaucoup de presse, mais médicalement, ils ne font rien. Oui, nous devons être un peu sceptiques à cela. Mais, encoreest très bien que les gens puissent le faire et le faire de toutes sortes de façons. Mais nous devons être prudents de ce qui aide nos patients et de ce qui ne l'aide pas. Nous devons trouver ces techniques qui aident et les utiliser et essayer de les éliminer et ne pas juste suivre l'avez maintenant sur la caméra ! Très bien, merci beaucoup. J'espère voir plus de Marc. Et Fred, des questions ou des commentaires ? Pas vraiment. Très bien, merci Fred et Simon. Et merci beaucoup Marc, on espère voir plus de vous. Et attendez, on va finir l'émission officiellement. Bonne journée, monde !
J'ai été diagnostiqué par Parkinson en octobre 2015 à trois mois de la mort de mon père. La vie a changé un peu. Depuis, j'ai eu 5 ans de tendance à cette maladie. Je suis un peu choqué. Je comprends que chaque personne est un monde. Je me suis dit que maintenant que j'ai Parkinson, je devais commencer à me battre et à me faire face. Les gens ne sont pas d'accord, mais je n'ai pas eu de moments négatifs. Je suis sorti par la porte du neurologue et le même jour, je me suis acheté les cortiles de ma fille. Je n'ai pas eu de moments négatifs. Le vélo, le courir et le travail physique, jeercice physique, le dansement, je ne danse pas mais le dansement est aussi très important. J'ai trouvé une course contre le Parkinson, à 5 km, et j'ai dit, c'est une signal, j'ai commencé à entraîner, j'ai gravé, j'ai édité, j'ai créé le canal de Youtube de Mr Parkinson et à partir de là j'ai couru la course et j suis encore en train de courir. Le rap m'aide de plusieurs façons, pas seulement en essayant de garder la tête bien exercée, en cherchant les rimes qui te sont bien, que tu aimes ce que tu dis, mais surtout en essayant d'exprimer, je l'appelle « lâcher la clé ». J'essaie de m'écrire pour maintenir la écriture, j'ai écrit ce livre « Vivre avec Mr Parkinson » de la éditoriale Kulere. Ce que je viens de raconter en lui, c'est comment avec une attitude positive, on être confrontée à une maladie comme le Parkinson. Je fais du bricolage, je n'avais pas fait de bricolage avant, j'ai essayé de faire des petites choses. Tout ce qui est de me maintenir actif et en mouvement pour que ça ne te bloque pas. Pour une personne qui vit avec le Parkinson, qui se l'oublie au long du jour, c'est un peu compliqué. Il n'y a pas un seul jour où tu ne te souviens pas que tu as le Parkinson ou que ça ne t'apparaît pas dans ta vie. Surtout, ne pas te recréer, ne pas donner l'option de te faire affecter plus que ce qui te doit t'affecter. Donc, essayer un peu d'obliger, de laisser ça à un moment donné, tu sais que tu l'as, tu sais que tu sais que tu souffres, mais ne pas te retrouver dans ça, parce que ça ne te met pas dans un endroit. Quand ma fille apparaît à la porte, elle me fait un bisou, elle me dit « Papa, je t'aime beaucoup ». Ce moment n'a pas de prix, il y en a qui te le paient. Le Parkinson est un problème fondamental. Mais bon, c'est pour cela que nous devons faire les murs affectés, le Parkinson se verra avec plus de normalité, avec plus d'aide et plus de visibilité. Que les associations aillent, qu'elles cherchent l'aide de la famille, qu'elles ne se cachent pas, qu'elles ne se gardent pas, qu'elles ne se cachent pas. Essayez de chercher le côté positif des choses. Tout a un côté positif et vous avez toujours une option. Et essayez de positiviser le négatif que le Parkinson a. C'est ce que je fais et c'est ce qui fonctionne pour moi.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Le titre de l'épisode aujourd'hui traite des DAS 28 Gamma GT. Et pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Jérôme Avoac, rhumatologue à l'hôpital Cochin à Paris et enseignant-chercheur à l'Institut Cochin. Professeur Avoac, bonjour. Bonjour, merci beaucoup pour l'invitation. Avant toute chose, Professeur Avoac, le score DAS28 Gamma GT est un nouvel indice validé par vos services et développé dans la cohorte Espoir. En quoi consiste-t-il exactement et comment le calcule-t-on ? Le score DAS28 Gamma GT a effectivement vu le jour dans le service de rhumato de Cochin et on l'a validé, comme vous l'avez dit par la suite, dans la cohorte Espoir. En fait, on est parti l'observation que les gamma-GT, c'est une mesure biologique qu'on a fréquemment et on sait qu'elle est associée au risque cardiovasculaire. Elle est prédictive de la mortalité cardiovasculaire et elle est associée à la présence de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Et en plus, c'est une mesure qui corrèle avec la CRP, donc avec l'inflammation. Et donc, on est parti de cette observation pour faire ce score composite qui est utile pour estimer le risque cardiovasculaire potentiel de nos patients. Et comment on le calcule ? En fait, on prend le DAS28VS et le VS est remplacé par les gammes AGT avec quand même une pondération différente des gammes AGT par rapport à la vitesse de sédimentation. Alors une fois qu'il est calculé, comment on peut interpréter le résultat de cet indice ? En fait, on l'interprète à l'aide de la valeur qui est donnée. Donc si elle est inférieure à 5,5, c'est une probabilité assez forte que le patient ait un risque cardiovasculaire faible, ne soit pas à risque cardiovasculaire. Puis après, à l'inverse, il y a des valeurs élevées. Donc nous, ce qu'on a retrouvé dans la cohorte espoir, c'était une valeur supérieure à 8,6. Et là, ça signe un risque cardiovasculaire élevé qui peut être lié à deux facteurs. Le premier, c'est par les gammes AGT élevées. Donc l'association à des risques cardiovasculaires classiques, c'est ça qui fait augmenter le score. Ou sinon, ça peut être aussi par l'activité de la maladie. Donc cette fois-ci, c'est un peu indépendant des gammes AGT. C'est plutôt les autres indices du DAS 28 qui sont élevés, qui font monter le score. Donc, c'est un score qui prend à la fois en compte la valeur des gammes AGT, mais aussi l'activité de la maladie, ce qui est assez important. Et puis, entre 5,5 et 8,6, c'est une zone un peu grise dans laquelle il est difficile de conclure formellement. Mais néanmoins, si ces valeurs intermédiaires sont retrouvées, ça incite quand même à regarder si le patient a des facteurs de risque cardiovasculaire. Merci professeur Havoc pour ces détails. On va parler à présent de son utilité. En pratique, comment vous en servez-vous ? Nous, on s'en sert en routine, lors de l'évaluation d'un patient, soit en consultation, soit en hôpital de jour, comme élément de dépistage du risque cardiovasculaire avec une stratégie qui est propre à notre service qui demande encore à être validée complètement mais si la valeur est élevée comme je disais tout à l'heure super à 8,6 nous on réfère le patient à un cardiologue et après le cardiologue fait une évaluation du risque de son côté et donc ça c'est une étude de validation qui est cours, de voir si la décision du cardiologue est conforme à la valeur qui est proposée du DAS 28 gamma GT. Pour l'instant, ça semble être le cas. C'est ce qu'on va présenter au congrès SFR prochain en décembre 2023. Et puis ensuite, si on a des valeurs intermédiaires, on regarde les facteurs de risque cardiovasculaire du malade, savoir s'il a du diabète, de l'hypertension, s'il est tabagique, etc. Donc pour nous, c-vous un dernier conseil à livrer à nos auditeurs ? Il est très important chez nos patients atteints de poliartrite rhumatoïde d'évaluer le risque cardiovasculaire. Ça, c'est dans toutes les recommandations françaises ou européennes. Je sais que c'est difficile dans le temps d'une consultation, un temps limité de faire cette évaluation. C'est parfois un challenge. En plus, il faut prendre la tension artérielle, il faut de la biologie, donc ce n'est pas forcément facile. On peut utiliser des scores validés pour cette évaluation, mais le problème, c'est qu'ils ne sont pas adaptés à nos patients qui ont de l'inflammation, qui ont une corticothérapie au long cours, qui ont d'autres facteurs de risque cardiovasculaire que les facteurs classiques. C'est pour ça que cet outil me semble assez simple à être utilisé. Il peut être utile pour une stratégie de dépistage pour au moins penser à évoluer le risque cardiovasculaire chez nos malades. Un grand merci professeur Avoac de nous avoir éclairé sur la question DAS28 Gamma GT Kessako. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute RUMATO. A très bientôt !
C'est de la communication avec les médecins, mais de l'écoute. Acquérir cette connaissance de leur métier de tous les jours pour savoir quand est-ce qu'ils peuvent faire de la recherche et là où on peut les aider. Donc en fait, c'est s'appuyer sur une expérience d'études, de formation, de métier, pour venir vraiment être en support et que les médecins soient en confiance avec nous en se disant, oui, ils sont face à des personnes qui savent ce que c'est de la science et donc comment on peut les aider. Bienvenue dans les métiers de la recherche, la troisième saison de médecine, science et recherche clinique, podcast proposé par la direction de recherche et enseignement de Ramsey Santé. Certains sont bien identifiés par les patients, d'autres sont assez récents ou plutôt méconnus. Sous-titrage ST' 501 innovation, il y a les médecins, chirurgiens, investigateurs qui proposent et appliquent les protocoles. Mais lorsqu'une étude voit le jour, c'est le travail de toute une équipe de professionnels de santé qui aboutit ensemble, chacun avec son expertise. Nous allons tendre le micro à ces professionnels pour mieux comprendre leur métier, pour découvrir leur mission au quotidien et leurs attentes pour leur profession demain. À quoi sert une direction de recherche ? Qui recueille le consentement des patients mais également s'assure du bon déroulement et du respect des bonnes pratiques de l'essai clinique ? Qui vérifie que l'étude respecte bien la réglementation en vigueur ? Qui se charge enfin d'accompagner les médecins dans l'écriture de leur étude pour espérer être publiée dans une revue prestigieuse ? Zoom sur ces femmes et ces hommes, maillons indispensables à la chaîne de la recherche. Aujourd'hui, nous allons au siège de Ramsey Santé dans le 17e arrondissement de Paris, le quartier des Batignolles, pour retrouver Stéphane Locret, directeur recherche et enseignement, et Aurélie Courtin, directrice des projets dans ce même pôle. Avec eux, nous allons comprendre comment fonctionne une direction de recherche, première étape avant de partir à la rencontre des autres métiers de la recherche. Bonjour, Stéphane Lecret, bienvenue au siège de Ramsey Santé. Si vous voulez, on montre Jean-Denis Courtin. Allons-y. Alors là, on est donc au siège de la Réalité de Santé et on est au deuxième étage. On est sur un plateau unique, sur un seul étage, tout en open space, avec des bulles et des salles de réunion. Donc la difficulté aujourd'hui, c'est de trouver des salles de réunion comme dans toute open space. Bonjour. Bonjour Aurélie Courtin, bienvenue. Je suis directrice des projets dans l'équipe de recherche et enseignement. Je suis aussi chercheur biologiste de formation. Stéphane Lecret, directeur recherche et enseignement pour le groupe AMC Santé. Et je suis rentré dans le groupe comme stagiaire. C'était il y a 29 ans. C'est intéressant que vous soyez entré dans le groupe étant stagiaire il y a 29 ans. C'est impressionnant comme parcours, des parcours qu'on voit peut-être un peu moins aujourd'hui. C'est des parcours qui sont moins à la mode. On bouge beaucoup plus. J'ai eu la chance à l'intérieur du groupe de beaucoup bouger. J'ai dirigé des établissements en Normandie et puis sur toute l'île de France. Donc régulièrement, j'ai évolué, j'ai bougé. Donc je n'ai pas eu l'impression de faire le même métier, même si la direction d'établissement pendant 23 ans, c'est quand même un peu le même métier. Et le groupe va jusqu'à me proposer, donc en 2016, une métamorphose parce que je prends un poste fonctionnel au niveau du groupe. J'avoue que ça m'a un peu inquiété au début en disant j'ai été opérationnel pendant 23 ans. Est-ce que je ne vais pas m'ennuyer dans un poste un peu fonctionnel au niveau du groupe. J'avoue que ça m'a un peu inquiété au début en disant j'ai été opérationnel pendant 23 ans est-ce que je vais pas m'ennuyer dans un poste un peu fonctionnel ? Mais bon vous verrez la recherche est passionnante et j'ai pris la passion de la recherche aussi. Donc non c'est vraiment beaucoup d'opportunités qui fait que je n'ai pas vu le temps passer. Docteur Courtin, comment s'appelle votre métier très précisément ? Est-ce que directrice de, c'est correct ? Je fais plus de la direction de projet. Le directeur de la section recherche est en Stéphane. Donc moi, j'officie plutôt en tant que son bras droit. On manage l'ensemble des projets qui sont à la fois les projets de recherche qui sont entrepris par les médecins, mais en même temps tous les projets qui visent à développer la recherche au sein du groupe, tout simplement. Docteur Locret, alors vous, vous êtes donc directeur de recherche. Est-ce que vous pouvez m'expliquer en quoi consiste précisément ce poste, s'il vous plaît ? Donc en fait, c'est s'appuyer sur une expérience d'études, de formation, de métier, pour venir vraiment être en support et que les médecins soient en confiance avec nous en se disant oui, ils sont face à des personnes qui les connaissent, qui savent comment ils travaillent et qui savent ce que c'est de la science et donc comment on peut les aider. On a tous les deux une expérience métier. Moi, médecin de formation, je connais la gestion des établissements, je connais comment fonctionnent les établissements, comment fonctionnent nos praticiens qui sont à 95% des médecins libéraux et la complexité de leur métier, de leur emploi du temps. Donc, cette expertise, moi, va me servir à manager avec Aurélie les projets et à savoir comment on peut avancer avec eux, comment on peut les aider, quels sont les moyens qu'on peut leur apporter, qui leur sont utiles, et là où ils ont besoin d'aide et d'être allégés pour pouvoir faire de la recherche. Aurélie a cette expertise de chercheur, de rigueur scientifique de par sa formation, qui lui permet, un, d'avoir un œil très critique, et meilleur que moi, parce que moi, en fait, je n'ai pas fait vraiment de recherche, même pendant mes études de médecine à la base. C'est après que les praticiens en font. Donc, elle a cette rigueur scientifique, cet œil scientifique qui fait qu'elle peut aider, juger, accompagner les médecins pour avoir une méthodologie meilleure et une façon et une rigueur dans le suivi du projet. Donc, effectivement, moi, je suis scientifique. J'ai quelques bonnes bases médicales, mais je ne suis pas du tout médecin. Donc voilà, c'est deux compétences différentes qui se complètent pour du coup piloter au mieux la direction recherche. Et votre rigueur que soulignait à l'instant docteur Locret, vous prenez le compliment ? Oui. Oui, oui. Oui, je prends le compliment parce que je pense que c'est important quand on fait de la science et de la recherche d'avoir de la rigueur. Conduire une étude clinique, ce n'est pas seulement de la science et de la médecine. C'est aussi toute une organisation depuis l'écriture du protocole jusqu'à la rédaction de l'article, qui peut parfois paraître un petit peu lourde pour les équipes. Alors on est là pour les aider évidemment. On n'est qu'une petite équipe, on est six à la direction recherche.
Et on a une assistante scientifique. Donc là, on va arriver à nos bureaux. Je vous laisse rentrer. On va passer un petit peu le ton. Et puis, en fait, là, c'est les bureaux de l'équipe. Et Aurélie va pouvoir vous présenter la personne présente aujourd'hui dans notre équipe. Bonjour, est-ce que je peux vous embêter deux petites minutes ? Sandrine Dumaser, assistante scientifique de la direction recherche et enseignement. Est-ce que je peux vous demander, sans trop m'en dire évidemment, sur quoi vous travaillez là par exemple en ce moment ? Là, je suis surtout sur des factures, sur tout ce qui est facturation des projets. Vous travaillez ici depuis combien de temps ? 4 ans et demi. Vous y êtes bien ? Très bien, sinon je ne serais plus là. On a 280 études qui sont en cours dans le groupe. Évidemment, on ne peut pas nous suivre au quotidien ces 280 études. Donc elles sont dans les mains de collaborateurs externes, qui sont des prestataires, qui vont les aider vraiment à toutes les étapes. Donc on a des méthodologistes, on a des spécialistes des affaires réglementaires, des arcs, soit des arcs Ramsey Santé, qui vont aider à la collecte des données, mais aussi des arcs promoteurs, issus de nos CRO externes, qui vont suivre les études. On a des medical writers, on a des statisticiens qui vont vraiment venir aider les médecins dans l'ensemble de leurs projets, à chaque étape. Vous, à ce moment-là, vous coordonnez justement tous les spécialistes que vous venez d'énumérer pour ensuite suivre le déroulement de cette recherche ? Oui, absolument, c'est tout à fait ça. On fait en sorte qu'il y ait le moins de couacs possible, de faire avancer les choses. En général quand il y a des soucis, nos collaborateurs externes nous consultent en disant voilà on a tel problème, on rencontre tel problème, qu'est ce qu'on peut faire ? Donc on essaye d'aider au mieux, de contacter parfois les médecins, de voir où est le problème de manière à ce que l'étude puisse reprendre et avancer le plus rapidement possible. Est-ce que vous pourriez, docteur Lecret, nous donner des exemples de quelques couacs qui peuvent arriver dans une recherche, dans le déroulement de cette recherche et comment y faire face ? Il y a plusieurs dimensions. La dimension du temps, par exemple. La dimension du temps, c'est des médecins qui veulent avancer et éventuellement le prestataire qui n'a pas saisi que ce médecin-là avançait plus vite que les autres. Donc on est là pour justement piloter le prestataire en lui disant, allez hop, là il va falloir accélérer, le médecin attend des réponses, il a des délais. On connaît quand même beaucoup de nos chercheurs, donc on peut prévenir nos prestataires en disant, ce médecin, il va demander des interventions fréquentes et rapides, d'autres vont être, il faut leur laisser plus de temps. Ça, c'est un exemple. On suit 285 projets sur toute la France. Il faut savoir que notre groupe est quand même sur toute la France. C'est pour ça qu'on travaille avec des prestataires. On n'est pas que sur une ville. Donc, tous les mois, on revoit les projets avec nos différents prestataires. Donc, c'est comme ça qu'on suit et qu'on est au courant, en sachant, vu les délais d'un projet de recherche, qu'un suivi tous les mois est un suivi bien régulier. 285 projets, est-ce que c'est vous qui les choisissez, ces projets ? Comment ça fonctionne ? Ça fonctionne par appel à projet, en fait. On a deux sessions d'appel à projet par an. Les projets sont revus par un comité scientifique. Il n'y a pas d'allocation d'un budget précis à l'équipe médicale. Le budget moyen d'une étude est autour de 80 000 euros à peu près. Sur les quatre dernières années, on a 1 550 médecins sur les 7 000 du groupe qui ont participé à une publication scientifique, ce qui représente à peu près 3 300 publications sur les quatre dernières années. Et sur des niveaux, on parle de 42% à peu près, sur des niveaux A+, A ou B, qui sont les meilleurs niveaux des publications scientifiques internationales. Est-ce que, docteur Lecré, vous pouvez m'expliquer d'où vient l'argent ? Comment vous trouvez l'argent qui vous permet de travailler plus que correctement ? Alors, notre financement est essentiellement ministériel. C'est un financement à la recherche, c'est-à-dire que le ministère de la Santé dispose d'une enveloppe qui est aujourd'hui de 1 milliard, je crois, 900 millions qui est redistribuée à l'ensemble des établissements en fonction de leur activité de recherche. Activité de recherche qui est mesurée sur les publications. Et il y a aussi ce financement, en partie, plus faiblement, fait sur les essais cliniques faits dans les établissements. C'est une répartition en fonction du niveau d'activité de recherche dans les établissements. Quelles sont, selon vous, les qualités nécessaires pour faire les métiers que vous faites ? On en a entendu tout à l'heure, donc évidemment la rigueur. Il y a aussi le relationnel avec les praticiens. Docteur Lecret, que vous évoquiez tout à l'heure. Oui, indéniablement, d'autant plus qu'on est aussi en plus avec des praticiens libéraux. Donc derrière, en effet, c'est de la communication avec les médecins, mais de l'écoute. Donc voilà, c'est communication, écoute, acquérir cette connaissance de leur métier de tous les jours pour savoir quand est-ce qu'ils peuvent faire de la recherche et là où on peut les aider. Est-ce que vous souhaiteriez ajouter quelque chose en termes de qualité auxquelles vous avez recours, outre votre rigueur ? Je pense qu'il faut savoir être un petit peu multitâche. C'est aussi l'avantage ou le côté attrayant de notre fonction, c'est qu'on travaille sur plein de sujets différents et être capable de passer un petit peu du coq à l'âne toute la journée. Est-ce que vous diriez que votre métier est passionnant, docteur Courtin ? Passionnant, oui. J'ai plus la passion de la science, on va dire. Retrouvez tous les épisodes du podcast Médecine, Sciences et Recherche Clinique sur le site internet de la direction Recherche et Enseignement Ramsey Santé.

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